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Resultados a largo plazo de la ablación de sustrato de taquicardia ventricular incorporando análisis de conducción lenta oculta

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La ablación de sustrato de taquicardia ventricular (TV) incorporando el análisis de conducción lenta oculta (CLO) permite una mejor identificación del sustrato, habiendo demostrado reducir los tiempos de radiofrecuencia y la inducibilidad aguda de TV. Sin embargo, hasta ahora no disponíamos de resultados a medio y largo plazo, que el presente trabajo analiza.

Los electrogramas anormales (EGMs) que participan en los circuitos de TV muestran conducción decremental, y cuando son estresados mediante extraestímulos con acoplamientos cortos, se retrasan y separan de la señal de campo lejano. La ablación de áreas con EGMs-CLO ha demostrado acortar los tiempos de radiofrecuencia y reducir la inducibilidad de TV tras una ablación de sustrato. El presente trabajo busca analizar los resultados a corto y largo plazo (que los autores definen como 2 años) de la ablación de sustrato que incorpora el análisis de CLO. Varios centros españoles analizan 70 pacientes consecutivos incluidos de forma prospectiva (cardiopatía isquémica 63%, edad media 64±14,6 años). Los EGMs bipolares con >3 deflexiones y duración <133 ms se consideraron como potenciales EGMs-CLO, distinguiéndolos de potenciales fragmentados (>3 deflexiones y >133 ms) y de potenciales tardíos (más allá del final del QRS). Mediante la introducción de extraestímulos ventriculares dobles o triples, si el potencial local se mostraba como un componente claramente retrasado, se anotaba como EGM-CLO. La ablación fue dirigida a la entrada de canales de conducción (que marcan durante la realización del mapa mediante el análisis de EGMs normales, fragmentados y tardíos) y EGMs-CLO. Tras la eliminación de todos los potenciales canales de conducción y EGMs-CLO remapean en ritmo sinusal, reablacionan EGMs patológicos remanentes y posteriormente inducen la TV. En caso de inducción emplean mapeo de activación o topo-estimulación, en función de la tolerancia hemodinámica, para ablacionar la TV inducida.

Analizan un total de 5076 EGMs; 1029 (20,2%) considerados como potenciales EGMs-CLO, de los cuales 475 fueron finalmente marcados como tales. 61,4% de los pacientes estudiados mostraron EGMs-CLO durante el mapeo de sustrato, con una media de 8 EGMs por paciente (RIQ 4-13). La escara en pacientes con EGMs-CLO fue significativamente más pequeña y más heterogénea. Si bien la mayoría de los EGMs-CLO se localizaron en los bordes de cicatriz (55,1%), 32,5% de ellos se localizaron en tejido de voltaje normal (definido como >1,5 mV). En aquellos pacientes en que se realizó ablación de sustrato incorporando el análisis de CLO se necesitó menor tiempo de radiofrecuencia (15,6 vs 23,9; p<0,001) y presentaron una menor tasa de inducibilidad de TV al finalizar (28,6% vs 52,9%; p=0,003) que los controles históricos. Quizá el hallazgo más importante fue la demostración de una mayor supervivencia libre de TV/FV a los dos años (75,7% vs 58,8%; log-rank, p=0,046), lo que sugiere que el análisis de CLO podría identificar sustrato arrítmico adicional, cuya ablación podría ser beneficiosa en pacientes sometidos a ablación de sustrato para tratamiento de TV.

Durante la discusión los autores enfatizan el hecho de que pacientes con TV rápidas asociadas a escaras pequeñas con frecuencia muestran una gran heterogeneidad, con gran predominio de zonas viables en los bordes de escara. En esos casos, la identificación de EGMs con componentes tardíos anormales puede ser compleja en ritmo sinusal, dada la influencia de las señales de alto voltaje de campo lejano y el escaso retraso de la señal local. El análisis de la respuesta a un doble extraestímulo ventricular durante el mapeo de sustrato permite identificar áreas de miocardio con propiedades de conducción lenta y decremental, que se mantienen ocultas durante ritmo sinusal, y cuyo abordaje podría mejorar los resultados de la ablación de TV. En particular, en pacientes con escaras pequeñas no transmurales, con un número limitado de EGMs con componentes fraccionados (>133 ms) o tardíos, el análisis de CLO tras dobles extraestímulos ventriculares) es especialmente útil dado que constituye la mayor parte del sustrato arrítmico. En el presente trabajo, en pacientes con un sustrato predominantemente de CLO, se lograron tasas de no inducibilidad aguda del 93,3% y una supervivencia libre de TV/FV a dos años del 80%.

Una gran limitación del estudio es el hecho de comparar con una cohorte histórica en un estudio no randomizado, donde la propia mayor experiencia de los operadores y el avance de la tecnología en los últimos años podrían justificar al menos parte de los mejores resultados obtenidos. También el hecho de que el análisis de los EGMs-CLO se realizase por operadores expertos y no de forma automatizada, lo que hubiera favorecido la sistematización de su análisis e interpretación. Finalmente, el hecho de que los EGMs-CLO sean más prevalentes en escaras pequeñas y heterogéneas hace que el beneficio de su análisis y ablación pueda ser mucho más limitado en pacientes con escaras mayores.

Concluyen que la ablación de sustrato de TV que incorpora análisis de CLO permitió una mejor caracterización del sustrato arrítmico, especialmente en el borde de escara y áreas de voltaje normal, y se asoció con una mayor eficiencia del procedimiento y mejores resultados a corto (inducibilidad aguda) y largo plazo (seguimiento libre de TV/FV).

 

Long-term outcomes of ventricular tachycardia substrate ablation incorporating hidden slow conduction analysis

 J. Acosta et al. Heart Rhythm oct, 2020. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.017. Published ahead of print