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FA y riesgo de ACVA isquémico o hemorragia intracraneal: comparación de ablación, tratamiento médico y ausencia de FA

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La ablación mediante catéter en FA es una estrategia probadamente efectiva en el control de ritmo, pero los datos son limitados acerca de la reducción de ACVA isquémico o hemorragia intracraneal (HIC) comparativamente con el tratamiento médico o con poblaciones sin FA documentada. 

Las guías de práctica clínica en FA actuales recomiendan tratamiento antitrombótico en base al score CHA2DS2-VASc y control de ritmo fundamentalmente en pacientes con FA sintomática o disfunción ventricular izquierda. La principal razón para no elevar el grado de indicación del control de ritmo es que los ensayos randomizados con estrategias de control de ritmo basadas en el empleo de fármacos antiarrítmicos (FAA) han fallado a la hora de demostrar su superioridad, frente al control de frecuencia, en términos de mortalidad y riesgo de ACVA isquémico. La ablación ha demostrado ser superior a los FAA tanto en seguridad como en efectividad de control de ritmo, y varios estudios (con frecuencia unicéntricos o no randomizados) han mostrado que reduce la incidencia de ACVA isquémico y mortalidad.

Para analizar el papel de la ablación en el riesgo de eventos cerebrovasculares futuros, los autores comparan 1629 pacientes con ablación de FA (cohorte “Yonsei AF ablation”), 3258 con tratamiento médico (base de datos del seguro nacional de salud coreano) y 3258 sujetos sin FA (misma base de datos), con un emparejamiento 1:2:2 mediante escores de propensión. El seguimiento en el grupo de ablación fue de 51±29 meses, con visitas al mes, 3, 6, 12 meses y cada 6 meses posteriormente, incluyendo ECG en todas y Holter a los 3,6, 12,18, 24 meses y anual posteriormente. Un 10,6% de los pacientes necesitaron un nuevo procedimiento de ablación. Para evitar una sobrestimación de eventos cerebrales establecieron un periodo de cuarentena de 2 semanas tras la ablación o el primer diagnóstico de FA en el grupo de tratamiento médico.

Entre los 1629 pacientes del grupo ablación, 1046 (64,2%) permanecieron en ritmo sinusal durante el seguimiento. De los otros 583 (35,8%) con recurrencia clínica, 173 (10,6%) fueron sometidos a una nueva ablación, y 127 (7,8%) fueron considerados respondedores pobres con recurrencia sostenida a pesar de una nueva ablación y FAA Estos últimos presentaban, de forma significativa, mayor duración de FA, mayor proporción de FA no-paroxística, ACVA/AIT previo, estaban con anticoagulación oral y fármacos antiarrítmicos, habían recibido una ablación repetida, mayor diámetro auricular y menor FEVI. 

Entre los pacientes ablacionados, la razón de la tasa de incidencia (eventos por cada 100 personas-año) de ACVA isquémico fue significativamente mayor en los que presentaron recurrencias de FA sostenidas tras la última ablación (0,87%) frente a los que permanecían en ritmo sinusal (0,24%, p=0,017; log Rank P=0,003). Igualmente fue mayor en el grupo de tratamiento médico (1,09%) que en el grupo de ablación (0,30%, p<0,001) o la población sin FA (0,343%, p<0,001). La razón de tasa de incidencia HIC fue de 0,17% en el grupo de tratamiento médico, 0,06% en el grupo ablación (p=0,023, Long Rank P=0,042 vs. tratamiento médico) y 0,12% en el grupo sin FA (p=0,226). El análisis de Kaplan-Meier mostró una significativa menor tasa de HIC en el grupo de ablación frente al grupo de tratamiento médico (log Rank P=0,042) sin diferencias con el grupo sin FA (log Rank P=0,193)

Durante la discusión los autores enfatizan que el factor determinante del riesgo de eventos cerebrovasculares es la calidad del control de FA post-procedimiento. La ablación de FA, comparativamente con el tratamiento médico, redujo de forma significativa el riesgo tanto de ACVA isquémico como de HIC hasta el punto de la población sin FA.

La mayor limitación sigue siendo el tratarse de un estudio observacional unicéntrico, con diferentes características basales de las poblaciones minimizadas mediante escores de propensión, y con diferente intensidad de seguimiento y búsqueda activa de FA en el grupo ablación frente a la población general.  Es importante reseñar que el estudio no permite demostrar si la ablación en si misma es protectora de eventos cerebrovasculares, o si es un sesgo de selección el que hace que pacientes con menos factores de riesgo, que permanecen en ritmo sinusal, tengan también menor riesgo de eventos. De hecho, en los pacientes con recurrencias de FA tras la ablación había una significativa mayor proporción de variables potencialmente asociadas con eventos cerebrovasculares. Tampoco debemos olvidar la posibilidad de que el manejo de la anticoagulación, o el tratamiento de patologías concomitantes o factores desencadenantes, se realizara de forma más estricta en pacientes sometidos a ablación y con seguimiento hospitalario más estrecho. 

La principal conclusión que podemos obtener del presente trabajo es que la calidad del control de FA post-procedimiento influencia el riesgo de ACVA isquémico. La ablación de FA reduce significativamente tanto el riesgo isquémico como hemorrágico intracraneal, al mismo nivel que en la población sin FA, comparativamente con el tratamiento médico. 

 

Atrial fibrillation and the risk of ischaemic strokes or intracranial haemorrhages: comparisons of  the catheter ablation, medical therapy, and non-atrial fibrillation population.

M. Kim et al. Europace 2021; Published ahead of print. DOI: 10.1093/europace/euaa235