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Durabilidad de las lesiones en la ablación de FA mediante técnicas contemporáneas: estudio RACE-AF

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Estudio prospectivo, aleatorizado y unicéntrico danés, en el que se compara la eficacia de la ablación de fibrilación auricular (FA) mediante crioablación con balón y la ablación mediante radiofrecuencia punto a punto con catéter con sensor de fuerza de contacto, con realización en todos los pacientes de un segundo procedimiento invasivo para valorar la durabilidad de las lesiones realizadas en las venas pulmonares. 

Desde la publicación en el año 1998 del trabajo de Haissaguerre y colaboradores, sobre el origen focal de la fibrilación auricular en las venas pulmonares y la capacidad de su eliminación mediante la ablación de los focos arritmogénicos pulmonares, la ablación de FA se ha convertido en el sustrato más tratado en las Unidades de Arritmias. Han sido muchos los progresos en el conocimiento de la fisiopatología de la FA, y enormes los avances tecnológicos dirigidos a mejorar los resultados de la ablación. Pese a que los resultados han mejorado enormemente, la eficacia a largo plazo es sustancialmente inferior a la conseguida en otros sustratos arrítmicos tratados, y ello es debido entre otras causas a la existencia de focos extrapulmonares, a la forma de la fibrilación auricular, en tanto en cuanto las formas persistentes se asocian a peores resultados que las paroxísticas, y también a la producción de lesiones de ablación que pueden no ser duraderas en el tiempo: al terminar el procedimiento se consigue el aislamiento bidireccional de las venas pulmonares, pero con el paso del tiempo algunas de las zonas ablacionadas recupera la capacidad de conducción, lo que puede determinar recurrencias de la FA. 

En el momento actual, la ablación con radiofrecuencia punto a punto sigue siendo la técnica más ampliamente utilizada, y desde hace unos años se utilizan catéteres irrigados con control de la fuerza de contacto, lo que ha permitido optimizar las lesiones realizadas, creando incluso protocolos específicos guiados por el índice de ablación. Por otra parte, la crioablación con balón no para de crecer porcentualmente, y ha demostrado ser tan eficaz y segura como la radiofrecuencia, y con una curva de aprendizaje menor y resultados menos operador-dependientes. El estudio aleatorizado Fire and Ice fue el primer gran estudio aleatorizado comparativo de ambas técnicas, si bien la tecnología utilizada no era homogéneamente la que utilizamos en la actualidad, con catéteres con control de fuerza de contacto y criobalones de segunda generación.

El estudio RACE-AF es un ensayo clínico danés realizado en un centro con gran volumen de ablaciones anuales de FA. Se trata de un estudio prospectivo y aleatorizado en el que comparan, en 98 pacientes con FA paroxística asignados en una relación 1:1, la ablación con radiofrecuencia mediante técnica punto a punto con catéter irrigado con control de fuerza de contacto (ThermoCool SmartTouch, Biosense Webster) y la crioablación con balón de segunda generación (Arctic Front Advance, Medtronic). En todos los pacientes implantaron un holter inyectable (40 días de media antes de la ablación) para monitorizar las recurrencias de ablación, y además se realizó un segundo procedimiento invasivo para valorar la durabilidad de las lesiones de ablación realizadas, independientemente de que los pacientes tuvieran o no recurrencias. El objetivo primario fue de no inferioridad entre ambas técnicas, sobre el número de venas aisladas al iniciar el segundo procedimiento invasivo, realizado a los 4-6 meses del primero. Se evaluó con el holter inyectable la tasa de recurrencias de FA, la carga de FA, y la reducción de la carga de FA tras la ablación, considerando un periodo de blanqueo de 3 meses.  

El bloqueo bidireccional de todas las venas pulmonares se consiguió en el 100% de las venas de los pacientes del brazo de radiofrecuencia y en el 99% del total de venas tratadas en el grupo de crioablación con balón. Los tiempos de procedimiento y de ablación fueron más cortos con la crioablación, si bien el tiempo de escopia y dosis de radiación fue superior de forma estadísticamente significativa, algo observado en estudios previos. Respecto al objetivo primario, el 76% de las venas continuaban aisladas en el segundo procedimiento en el grupo de radiofrecuencia, y el 81% en el grupo de crioablación (p=0.32), con un 47% de pacientes de cada grupo con todas las venas aisladas. No se observaron diferencias en las características basales de los pacientes con las venas aisladas respecto a los que presentaron reconexiones, si bien en los segundos el procedimiento inicial fue significativamente más prolongado. 

La carga de FA previa a la ablación fue del 5,41% en el grupo de radiofrecuencia y de 3,98% en el grupo de crioablación (p=0,71). Tras la ablación, la carga de FA se redujo al 0,00% de media en ambos grupos. Diecisiete pacientes en cada grupo presentaron recurrencia de FA, sin diferencias entre éstos y los que no recurrieron, ni en las características basales ni en los datos de los procedimientos. Se observó una relación significativa entre la carga de FA tras la ablación y el número de venas que continuaban aisladas, al igual que entre la durabilidad del aislamiento y las recurrencias de FA. En el 20% de los pacientes con todas las venas aisladas, se produjo recurrencia de la FA, y dichos pacientes no difirieron en sus características basales ni en los datos del procedimiento al compararlos con los que tuvieron todas las venas aisladas pero no recurrieron. 

En resumen, ambas técnicas fueron igual de eficaces a la hora de conseguir un aislamiento duradero de las lesiones de ablación (80% de las venas permanecen aisladas en el seguimiento invasivo a 5 meses), con reducción de la carga de FA similar, y la durabilidad se asoció a la reducción de las recurrencias de FA y la carga de FA postablación. Y lo que es también muy destacable, un quinto de los pacientes recurrieron tras la ablación a pesar de tener las venas completamente aisladas, lo que demuestra que en este subgrupo de pacientes, el aislamiento de las venas pulmonares no es suficiente para evitar la FA. 

Sorensen SK et al.Radiofrequency vs. Cryoballoon Catheter Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation: Durability of Pulmonary Vein Isolation and Effect on AF Burden: The RACE-AF Randomized Controlled Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol 2021;  DOI: 10.1161/CIRCEP.120.009573.