Blog Actualizaciones Bibliográficas

Predictores de éxito a largo plazo tras ablación de extrasístoles ventriculares

|

Estudio unicéntrico norteamericano en el que se analizan las variables clínicas y del procedimiento predictoras de éxito, no agudo, sino a largo plazo, tras la ablación de extrasístoles ventriculares.

 La ablación de extrasístoles ventriculares es un procedimiento que se realiza cada año a más pacientes en las Unidades de Arritmias. Hace años, el abordaje de las arritmias ventriculares idiopáticas se restringía fundamentalmente a pacientes con taquicardias ventriculares sostenidas o no sostenidas repetitivas, que eran refractarias a tratamientos farmacológicos antiarrítmicos, y casi exclusivamente en las localizadas en el tracto de salida del ventrículo derecho. Diversos estudios pusieron de manifiesto la repercusión deletérea sobre la función ventricular en determinados subgrupos de pacientes, de la existencia de extrasistolia de alta densidad, incluso en ausencia de síntomas y en ausencia de taquicardias ventriculares, y ello determinó que la realización de estos procedimientos se generalizase, e incluso en muchos pacientes se ofrezca como primera opción terapéutica. En la actualidad, la morfología en el electrocardiograma de los extrasístoles es importante para planificar el procedimiento, e incluso para tener una idea de las potenciales expectativas de éxito agudo, pues es bien conocido que el resultado agudo de la ablación es muy variable en función del origen exacto de los extrasístoles, y es un hecho constatado que aquellos provenientes del tracto de salida ventricular izquierdo son de más complejo abordaje y con menor tasa de éxito agudo, fundamentalmente debido a la compleja anatomía de esta región cardiaca y las limitaciones de acceso a los focos problema en determinadas regiones.

Pese a que la tasa de éxito agudo global en la ablación de extrasístoles ventriculares es considerablemente alta, la recurrencia tardía es una realidad en muchos pacientes, y disponemos de limitada información al respecto. El estudio de Im y colaboradores, de la Universidad de California San Francisco, analiza los predictores de recurrencia a largo plazo tras la ablación de extrasístoles ventriculares en una cohorte consecutiva de 241 pacientes sin datos de cardiopatía estructural (58% hombres, edad media de 57 años) sometidos a ablación de extrasístoles ventriculares, siendo la carga media diaria de los mismos del 18% y seguidos durante 17,7 meses (entre 12,2 y 29,8 meses) tras la ablación. Se consideró éxito agudo la ausencia de extrasístoles espontáneos o inducidos tras 30 minutos de la última aplicación de energía, y se consideró éxito mantenido a largo plazo la ausencia de extrasístoles clínicos o una carga diaria de extrasístoles inferior al 5%.

El éxito mantenido se obtuvo en 161 pacientes (67%), y se observaron recurrencias en 80 pacientes (33%), identificadas tras una mediana de 5,2 meses. Los pacientes con recurrencias fueron de más edad, más frecuentemente hombres, más consumidores de alcohol y diabéticos más habitualmente. No hubo diferencias entre los grupos respecto a la morfología de los extrasístoles en el ECG de 12 derivaciones ni en la carga de los mismos, ni en el acoplamiento al latido sinusal, ni en variables ecocardiográficas. Sin embargo, en el grupo con recurrencia de los extrasístoles, el tiempo de procedimiento fue significativamente más prolongado, con mayores tiempo de ablación y de escopia. Como era esperable, el origen en el ventrículo derecho fue más habitual en el grupo de éxito a largo plazo respecto al grupo con recurrencia (58,4% vs 43,8%). Un pace-mapping perfecto (11 o 12 de 12) se asoció más frecuentemente a éxito a largo plazo de forma significativa. Por otra parte, la precocidad alcanzada en el punto de ablación fue mayor en el grupo de pacientes con éxito mantenido a largo plazo y además la existencia de varias morfologías fue menor. Una precocidad respecto al inicio del QRS de más de 23 ms resultó el mejor predictor de éxito (área bajo la curva de 0,644), con una sensibilidad y especificidad del 75,2% y 69,4%, respectivamente. Por otra parte, una precocidad de menos de 15 ms resultó ser una variable asociada a un improbable éxito a largo plazo. En el análisis multivariable, el sexo femenino, una única morfología de extrasístoles y una precocidad en el punto de ablación de más de 23 ms, resultaron variables predictoras independientes de éxito a largo plazo.

El carácter observacional del trabajo, su carácter unicéntrico y además proveniente de un centro muy experimentado, son limitaciones a tener en cuenta para la interpretación de los resultados. Si la ausencia de una precocidad suficientemente grande es fruto de imposibilidades anatómicas o de mapeo incompleto, como sugieren los autores y animan a conseguir, es algo que el trabajo no responde, como tampoco al hecho de la mayor eficacia a largo plazo en mujeres.              

Im SI et al. Predictors of long-term success after catheter ablation of premature ventricular complexes. J Cardiovasc Electrophysiol 2021. doi: 10.1111/jce.15114.