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Identificación del sustrato funcional de TV: estimulación con acoplamientos cortos y mapeo PEFA

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El retraso y bloqueo de conducción que determinan el istmo crítico en taquicardias ventriculares (TV) macro-reentrantes es parcialmente funcional. La estimulación con acoplamientos cortos estresa la capacidad de conducción miocárdica, evidenciando potenciales tardíos y fraccionados cuyo abordaje mejora los resultados de la ablación convencional de sustrato de TV. 

La ablación de TV ha demostrado ser más eficaz que el escalado de fármacos antiarrítmicos (FAA) y su uso es cada vez mayor. Sin embargo, la mejor técnica de ablación sigue siendo objeto de investigación activa y las tasas de recurrencia al año son de 1:3 en estudios internacionales, más en relación con la imposibilidad de definir todos los potenciales istmos críticos en el procedimiento inicial que con la progresión del sustrato. El mapeo de activación en TV y el encarrilamiento son el “gold standard” de la ablación, pero no son posibles hasta en un 70% de los pacientes porque la TV no es inducible, no se sostiene o no se tolera. Esto ha llevado al desarrollo de técnicas basadas en la ablación de sustrato que buscan áreas arritmogénicas de retraso y bloqueo de conducción, identificables por electrogramas (EGMs) de bajos voltajes con componentes tardíos, separados o fraccionados. Dichas áreas pueden estar ocultas durante el mapeo en ritmo sinusal, y la estimulación con extraestímulos con acoplamientos cortos (EEAC) puede estresar la capacidad de conducción miocárdica y revelar áreas de potenciales tardíos y fraccionamiento con retraso funcional. De hecho, trabajos con mapeo de alta densidad han mostrado que las líneas de bloqueo son, de hecho, al menos parcialmente funcionales (no estructurales) en un 75% de los circuitos de TV. 

La mayor diferencia de este trabajo con respecto a otros publicados es que analizan los puntos de corte normales para latencia y retraso en respuesta a EEAC, evitando así ablaciones innecesarias, así como la demostración de sustrato funcional en áreas con EGMs aparentemente normales basalmente (en comparación con estudios que limitaron el mapeo funcional a aquellas áreas con potenciales tardíos a frecuencias más bajas)

Los autores se plantean analizar la factibilidad, eficacia y seguridad de una estrategia de ablación de sustrato funcional de TV. El mapeo se realizó con catéter de alta densidad y el extraestímulo con acoplamiento corto (EEAC) se administraba desde el ápex de VD (tren basal a 600 ms y EE acoplado a periodo refractario efectivo ventricular + 30 ms). Las áreas de empeoramiento funcional de la conducción mostraron un incremento de la duración del EGM por la aparición de potenciales tardíos y fraccionamiento, así como una mayor latencia. A partir de datos obtenidos de controles establecen los límites superiores de normalidad: tiempo de EE hasta la última deflexión del EGM de 240 ms, duración total del EGM local de 120 ms y latencia de 45 ms. En el mapa electroanatómico (MEA) se anotó el tiempo hasta la última deflexión, y el proceso de análisis y anotación de las mismas es lo que los autores denominan PEFA (Paced Electrogram feature Analysis). Emplearon el mapa de voltaje para guiar el mapa PEFA, dado que la mayor parte del sustrato funcional se identifica en áreas de escara (incluyendo áreas adyacentes de voltaje normal). Ablacionan todas las áreas con retraso de conducción funcional por encima de los límites de normalidad descritos. En caso de inducibilidad tras la ablación se realizaba un nuevo mapa PEFA y ablación. 

Analizan un total de 40 pacientes sometidos a primera ablación de TV relacionada con cicatriz (85% isquémicos, 95% varones). Un tercio de las TVs presentaron una estabilidad hemodinámica suficiente para permitir mapeo de activación y encarrilamiento. La duración media del procedimiento fue de 330 min (RIQ 300-369), con un tiempo medio de ablación de 49,4 min y un área promedio de sustrato funcional de 41,9 cm(frente a un área de 33,8 cm2 de escara bipolar <1,5mV), distribuido un 34,6% en zonas de escara densa, un 35,7% en los bordes de cicatriz y un 29,7% en áreas de voltaje normal (>1,5 mV). Logran no-inducibilidad en el 85% de los pacientes, sin recurrencia de TV sostenida/terapias del DAI en el 89,7% con un seguimiento medio de 711 días (RIQ 255,5-972,8), manteniendo los FAA solo en el 53,8% de ellos. Todos los pacientes eran portadores de un DAI, asegurando así la precisión del seguimiento. 

Durante la discusión los autores enfatizan el hecho de encontrar sustrato funcional con una distribución similar a lo largo de las diferentes zonas del mapa de voltaje, insistiendo en que, aunque el voltaje pueda usarse para guiar el mapa PEFA, debemos incluir amplias zonas adyacentes de tejido normal y escara densa. Comentan otros trabajos, como el de J. Acosta, que han empleado extraestímulos para evidenciar zonas de conducción lenta “ocultas” basalmente, todas con mejores resultados respecto a la ablación de sustrato “convencional”. 

Varias limitaciones merecen una mención especial: se trata de procedimientos muy largos (los propios autores reconocen que la duración promedio fue 1h mayor que en el estudio VANISH). Muy pocos pacientes no isquémicos y muy pocas mujeres analizados. Estimulación solo desde ápex de VD, sin conocer la influencia en el mapa PEFA de otros frentes de activación. El sustrato identificado mediante mapa PEFA incluye también regiones de bystanders, indistinguibles por el abordaje empleado. El seguimiento mediante DAI hace que solo se detecten TVs dentro de las ventanas de monitorización y terapia definidas para los mismos, que los autores no especifican. 

Concluyen que la estimulación con extraestímulos con acoplamiento corto permite identificar el retraso y bloqueo funcional característicos de los istmos críticos de TV, que pueden perderse con técnicas de mapeo de sustrato convencionales en ritmo sinusal o durante estimulación continua en ápex de VD. La ablación de sustrato funcional ofrece unas muy elevadas tasas de no inducibilidad y ausencia de recurrencia, a pesar de la prolongación significativa en los tiempos de mapeo. Por supuesto, se requieren estudios multicéntricos y randomizados para evaluar correctamente el potencial de esta nueva “fase” en la ablación de TVs. 

Close-coupled pacing to identify the “functional” substrate of ventricular tachycardia: Long-term outcomes of the paced electrogram feature analysis technique

D. Crinion et al. Heart Rhythm 2021. Published ahead of print