Las guías de tratamiento en fibrilación auricular sugieren que los pacientes deberían manejarse inicialmente con fármacos antiarrítmicos (FAA) antes de plantear la ablación. El presente trabajo viene a demostrar la superioridad de la crioablación frente a los FAA en el tratamiento de FA paroxística (FAp) como primera opción terapéutica, reduciendo significativamente las recurrencias de arritmias auriculares y los síntomas, con una tasa similar de eventos adversos.

La actitud más generalizada en el momento actual en el tratamiento de la FAp es el manejo inicial con FAA, ofreciéndose la ablación tras el fracaso de estos. Sabemos que el control precoz de ritmo (con FAA o ablación) se asocia con una reducción de eventos cardiovasculares adversos, y que un menor tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la FA hasta la ablación mejora el control de ritmo a largo plazo. 2 estudios randomizados recientemente publicados (EARLY-AF y STOP-AF First), realizados en norteamérica, concluyen que la crioablación es superior a los FAA a la hora de reducir recurrencias de arritmias auriculares en los 12 meses siguientes. El presente estudio, Cryo-FIRST, es el primero global, randomizado, evaluando crioablación vs FAA como tratamiento de primera línea en FAp.

Analizan 218 pacientes de 20 centros diferentes con FAp sintomática, corazón estructuralmente normal (FEVI ≥50%, septo interventricular ≤12 mm y diámetro AI <46 mm) y sin FAA (no haber recibido fármacos clase I o III por >48h). Los randomizan 1:1 a crioablación o FAA (clase I o III) con un seguimiento de 12 meses. El objetivo primario fue la recurrencia de taquiarritmias auriculares (TAA: FA, flutter o taquicardia auricular) >30 segs tras un periodo de blanking de 90 días. Como objetivos secundarios estudian la tasa de eventos adversos graves en ambos grupos y la recurrencia de palpitaciones sintomáticas. 

En el análisis por intención de tratar, 82,2% de los pacientes del grupo de crioablación estuvieron libres de TAA, frente a un 67,6% en el grupo FAA (HR=0,48; P=0,01). No hubo diferencias ni el el tiempo al primer (HR=0,76, p=0,28) ni en la incidencia global de eventos adversos graves (IRR=0,79, P=0,28), con un total de 42 eventos adversos en 26 pacientes del grupo crioablación frente a 56 eventos en 37 pacientes del grupo FAA. La tasa de crossovers fue de 9% (20 pacientes, 1 en el grupo de crioablación y 19 en el grupo de FAA). Finalmente, la tasa de incidencia de palpitaciones sintomáticas fue menor en el grupo de crioablación (7,61 días/año) frente al brazo de FAA (18,96 días/año; IRR=0,44, p<0,001).

Durante la discusión los autores inciden en que la mayoría de los estudios comparativos entre crioablación y FAA se han realizado en pacientes considerados como “refractarios a FAA” previo a la inclusión en el estudio. Estos estudios han mostrado de forma consistente la superioridad de la crioablación a la hora de reducir las recurrencias arrítmicas y evitar la progresión de la FA, y en base a dicha evidencia las guías dan una recomendación clase I para pacientes con FAp sintomática refractaria a FAA. Pero la efectividad y seguridad de la crioablación frente a FAA como primera línea de tratamiento no ha sido el objetivo de grandes estudios randomizados hasta la fecha (de ahí la recomendación IIa). En el presente trabajo, la crioablación se asoció con una reducción de recurrencia de TAA superior al 50% a los 12 meses, siendo superior a los FAA a pesar de una tasa de cruzamiento del 17% en pacientes randomizados a FAA. En cuanto a la principal preocupación para emplear la crioterapia como primera opción terapéutica, la seguridad, la tasa de eventos adversos graves fue similar en ambos grupos: mientras que hubo más eventos adversos relacionados con el procedimiento de ablación, el grupo de FAA presentó más hospitalizaciones relacionadas con recurrencias (similar también a lo encontrado en STOP-AF First y EARLY-AF). En cuando a la mejoría sintomática, los autores enfatizan que, a pesar de tratarse de una población relativamente joven (edad media de 50,5 años en crioablación y 54,1 en FAA) y sana, la crioablación fue superior a los FAA incluso en estos pacientes en estadíos relativamente precoces de la evolución de FA. 

Por supuesto el trabajo tiene sus limitaciones: un 14% de pacientes abandonaron precozmente el estudio (6% antes de iniciar tratamiento), lo que podría suponer un sesgo en la randomización. Los cruzamientos afectaron a un 9% de los pacientes, fundamentalmente del grupo FAA al de crioablación (que, sin embargo, no mostraron repercusión en el análisis de sensibilidad por protocolo). El tratamiento con FAA, tanto el fármaco como la dosis, se dejaron a la elección del investigador, lo que podría haber afectado a la tasa de recurrencias de TAA en el grupo FAA en caso de infratratamiento. 

Concluyen que la crioablación fue superior a los FAA, reduciendo significativamente la recurrencia de TAA en pacientes con FAp sin tratamiento previo, asociado además con una menor recurrencia de síntomas (60% reducción) y una tasa similar de eventos adversos graves. 

Así pues, cada vez es mayor la evidencia, con ya tres grandes estudios randomizados, que apoya la realización de crioablación como primera opción terapéutica en el tratamiento de pacientes con FAp sintomática.

Cryoballoon ablation vs. antiarrhythmic drugs: first-line therapy for patients with paroxysmal atrial fibrillation 

M. Kuniss et al. Europace (2021) 23:1033-41