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Valor de la topoestimulación en ablación de extrasistolia ventricular infrecuente

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La topoestimulación (TE) es una maniobra útil, conjuntamente con otras, en la ablación de extrasistolia ventricular (EV), pero su papel como herramienta aislada está por definir. Mediante un protocolo paso a paso claramente definido, la ablación en el área con TE >94% es equivalente a la guiada por activación local. 

Dado el potencial efecto deletéreo de la EV frecuente y la mayor eficacia de la ablación respecto a la terapia farmacológica, el número de pacientes remitidos para ablación de EV en los últimos años ha crecido significativamente. Sin embargo, hasta un 30% de los pacientes presentan una carga baja (<1 EV/min) en el momento de la ablación, que no permite la realización de un mapa de activación preciso. Una menor carga de EV durante el procedimiento se ha asociado a un menor éxito de la ablación. 

La topoestimulación es una herramienta que busca reproducir la morfología del EV a ablacionar. Un porcentaje de correspondencia morfológica 94% ha demostrado una buena resolución espacial, comparable a la del mapa de activación, con una distancia media entre el punto de activación local más precoz y los puntos con más alta correlación en TE tan baja como 6,4 mm (4,9-10,6). Su valor en combinación con el mapa de activación es ya conocido, pero su papel como maniobra única cuando no es posible el mapa de activación todavía no está tan claro. 

Para ello, los autores diseñan un estudio prospectivo, no randomizado, multicéntrico, incluyendo pacientes consecutivos referidos para una primera ablación de EV monomorfa. En pacientes con <1 EV/min durante un periodo de espera en la sala de 15 min (a pesar de isoproterenol IV y/o estimulación desde aurícula/ventrículo derecho) se graba la morfología con el módulo PASO (Biosense Webster). Cada punto de estimulación se etiqueta manualmente en ritmo sinusal previo a la estimulación, para evitar desplazamiento espacial asociado a la estimulación. El software adquiere automáticamente la morfología estimulada en el QRS de 12 derivaciones y la compara con la morfología de referencia. Mediante un mapa de correlación se colorean los puntos adquiridos. La TE se realizó con estimulación bipolar desde la punta del catéter de ablación al menor voltaje que permitía captura. El nivel inicial de interpolación se fijó en 10 hasta hallar el primer punto óptimo de TE (correlación >94%), en que se redujo a 6 para completar el mapa de correlación rodeando dicho punto. El área delimitada por los tres puntos de TE con mejor correlación se consideró el área diana, que es delimitada y medida (en cm2). Sobre ella se realizaron 3 puntos de ablación de 30 seg, con un límite de potencia según la estructura anatómica (35W en TSVD, 40W en raíz Ao, 50W en TSVI subvalvular, 20-30W en seno coronario distal). Se permitieron aplicaciones extras en caso de no completar las anteriores por inestabilidad del catéter o dolor. El éxito clínico se definió como una reducción 80% de la carga de EV en holter de 24h a los 6 meses.

En la población estudiada la carga basal de EV fue del 21±12%, significativamente menor en el grupo que requirió TE (14% vs 24% en el grupo con mapeo de activación, p<0,001). 24% tenían cardiopatía estructural, con una FEVI media del 43±11% (la global en la población estudiada fue del 57±10%, p<0,001)

De un total de 185 pacientes, en 105 (57%) se realizó un mapa de activación, en 60 (32%) la ablación fue guiada por TE y en 20 (11%) no pudo realizarse por ausencia de EV. El promedio de puntos de TE adquiridos fue de 39 ± 21 (rango 6-98). El área diana fue de 0,6 ± 0,9 cm2, menor que el área de isócrona 10-ms en los procedimientos guiados por el tiempo de activación local (1,7 ± 2,3 cm2). Los tiempos de procedimiento y ablación fueron similares en ambos grupos, pero ambos fueron menores (53 vs 61 min, p=0,04 y 111 vs 149 seg, p=0,05) cuando se empleó el protocolo propuesto. En 23% de los pacientes guiados por TE no se pudo alcanzar una correlación mínima del 94% y en 10% la correlación mínima fue de <90%.

El éxito clínico global fue de 87% en el grupo de TE frente al 90% (p=0,58) en el grupo de mapeo de activación. Como predictores independientes de necesidad ablación guiada por TE encuentran el QRS basal, la carga de EV y el origen en tracto de salida (especialmente el derecho). Una carga basal <17% presentó una sensibilidad del 70% y especificidad del 66% para predecir la necesidad de ablación guiada por TE. 

La eficacia del abordaje por TE fue diferente en diferentes sustratos: En TSVD éxito clínico guiado por TE del 96% frente a 93% mapeo activación (p=0.43). Sin embargo, en TSVI, el éxito fue significativamente menor en el grupo TE (71% vs 88%; p=0,007). Hubo una tendencia no significativa a una menor cifra mínima de % correlación en pacientes con recurrencia (91,0%±6,4% vs 94,7%3,4%; p=0,09), pero de los 6 pacientes (10% del grupo TE) con una correlación mínima <90% solo 2 recurrieron a los 6 meses.

Durante la discusión inciden en los principales hallazgos del trabajo: (1) Hay características clínicas que predicen la necesidad de abordaje guiado por TE. (2) Un abordaje sistemático basado en TE, delimitando el área diana por los 3 puntos con mejor ajuste con correlación >94%, es factible para abolir EV muy infrecuente en el momento de la ablación. (3) Los resultados clínicos de este abordaje son comparables a los de procedimientos guiados por mapa de activación. 

Concluyen que cuando no puede emplearse la activación local, la ablación guiada por protocolo de TE buscando un área de correlación >94% es una alternativa eficiente con resultados clínicos comparables. Este abordaje permite ofrecer la ablación incluso en casos con un único EV documentado durante el tiempo de espera, con resultados clínicos similares e, inclusive, con una mayor eficiencia en la sala. 

En cuanto a las limitaciones, los autores señalan que ciertas áreas (fascículos, His-purkinje, epicardio, sistema venoso coronario…) pueden limitar, o imposibilitar, la precisión del abordaje basado en TE. De hecho, los autores comentan en la discusión la menor eficacia del abordaje propuesto en el área del TSVI, que explican en base a mayores voltajes necesarios para la captura (lo que reduce la precisión de la TE), así como la posibilidad de múltiples salidas o fenómenos de conducción preferencial en EV originados en el área del tracto de salida izquierdo. No emplearon de forma sistemática catéteres con control de fuerza (y desconocemos, por tanto, su posible influencia en la anotación de los puntos de TE). De la población guiada por TE, 10 pacientes presentaron <5 EV durante el periodo de espera previo al estudio, y 3 pacientes un único EV (Hubiera sido muy interesante conocer específicamente la evolución de estos pacientes)

Así pues, en pacientes con EV infrecuente (<1 EV/min) puede emplearse un protocolo basado en topoestimulación para definir un área objetivo (delimitada por los tres puntos con mejor correlación, objetivo >94%) y ablacionar dicho área con 3 puntos de ablación de, al menos, 30 seg de duración, logrando buenos resultados clínicos y evitando así la cancelación del procedimiento. 

 

Impact of a predefined pacemapping protocol use for ablation of infrequent premature ventricular complexes: A prospective, multicenter study

B. Jauregui et al. Heart Rhythm 2021, published ahead of print; DOI: 10.1016/j.hrthm.2021.05.023