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Ablación del nodo y TRC en FA crónica sintomática: beneficio de mortalidad en el estudio APAF-CRT

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Análisis de mortalidad en el seguimiento a 4 años del estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico APAF-CRT, en el que se compara la estrategia de ablación del nodo AV e implante de dispositivo para TRC, respecto al control de frecuencia mediante tratamiento farmocológico, en pacientes con FA crónica sintomática y QRS estrecho.

 En el año 2018, se publicó el análisis de morbilidad, con seguimiento a 16 meses, del ensayo clínico APAF-CRT. El ensayo surgió de la idea de hay suficiente evidencia publicada en la literatura de la eficacia de la ablación del nodo AV asociada a estimulación ventricular derecha (VD) en la mejoría sintomática de pacientes con fibrilación auricular (FA) con conducción rápida. Sin embargo, en pacientes con QRS estrecho, la estimulación de VD podría inducir asincronía ventricular izquierda en aproximadamente la mitad de los pacientes, que podría seguirse de sintomatología por desarrollo de insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la ya existente, y que podría evitarse mediante la terapia de resincronización cardiaca (TRC). Los autores se plantearon demostrar que la ablación del nodo AV conjuntamente con la TRC podría ser superior al control de frecuencia farmacológico a la hora de reducir insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones en pacientes en FA permanente y con QRS estrecho (contraindicación para la implantación de TRC en pacientes en ritmo sinusal).

  Incluyeron en este estudio aleatorizado, prospectivo, paralelo y abierto, a 102 pacientes (edad media 72±10 años) con FA permanente (>6 meses) no ablacionable o en la que la ablación hubiera fallado, QRS estrecho y, al menos, una hospitalización por IC en el año previo, y fueron aleatorizados a ablación del nodo AV y TRC (con DAI o no en función de las indicaciones de las guías) o a control de frecuencia farmacológico (también con DAI de acuerdo a las guías), con objetivo de frecuencia cardiaca en reposo <110 lpm. Tras un seguimiento medio de 16 meses, el objetivo primario compuesto de muerte por insuficiencia cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la insuficiencia cardiaca ocurrió en un 20% de pacientes del grupo de ablación mas TRC frente al 38% del grupo de control farmacológico (HR: 0,38; p=0,013). Se observó una tendencia a una menor mortalidad en el grupo de ablación+TRC, pero ésta no alcanzó significación estadística (4% mortalidad vs. 12% en grupo de tratamiento farmacológico. HR: 0,30; p=0,147).

   Los autores concluyeron que la ablación+TRC es superior al tratamiento farmacológico a la hora de reducir sintomatología de insuficiencia cardiaca y hospitalizaciones, mejorando la calidad de vida en pacientes con FA permanente y QRS estrecho. En comparación con el tratamiento farmacológico, la ablación de nodo AV+TRC mostró una reducción de riesgo del 18% en el objetivo combinado, con un NNT tan bajo como 5.5, fundamentalmente basado en la reducción de hospitalizaciones por IC. 

  El estudio de Brignole y colaboradores corresponde al estudio de mortalidad, en el que se planeó un seguimiento a 4 años con mayor reclutamiento adicional de pacientes (total 133 pacientes, edad media 73 años, 53% hombres, más de 2/3 en clase III o IV NYHA, FEVI media del 41%), para tratar de demostrar beneficio de mortalidad de la estrategia de ablación del nodo AV mas TRC, respecto al tratamiento farmacológico. El objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas, y el secundario la mortalidad por todas las causas u hospitalización por insuficiencia cardiaca. La frecuencia cardiaca se optimizó a 30 días tras la aleatorización, resultando en una frecuencia media de 70 en el grupo de ablación del nodo y TRC y de 82 en el de control farmacológico.

  Las tasas de mortalidad estimadas comenzaron a separarse entre los grupos de ablación del nodo AV y TRC y de tratamiento farmacológico al año (5% frente a 8%), y la diferencia se amplió a los 2 años (5% frente a 21%), 3 años (11% frente a 28%), y 4 años (14% vs 41%), con un NNT para prevenir un evento muy bajo, de 3,7. Por tanto, la mortalidad cayó un 70% en estos 4 años en el grupo de intervención respecto al control. La Hazard Ratio (HR) de muerte por cualquier causa, comparando ablación del nodo AV y TRC frente a control farmacológico de frecuencia, fue de 0,26 (IC del 95%, 0,10 - 0,65; p = 0,004). La HR fue de 0,40 (IC del 95%, 0,22 - 0,73; p = 0,002) para el criterio de valoración secundario de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca. Es interesante reseñar que la ventaja de la estrategia de ablación del nodo AV y TRC se observó tanto en pacientes con FEVI de menos del 35% como en aquellos con FEVI mayor del 35%.

  Debido al escaso número de pacientes con FEVI conservada o ligeramente reducida, la ventaja observada en este estudio de la ablación del nodo AV mas TRC respecto al tratamiento farmacológico es difícilmente valorable. De hecho, en las nuevas guías de la ESC sobre estimulación cardiaca y TRC se recomienda que si la FEVI no es normal, deben recibir TRC como primera opción, pero para los pacientes que se someten a una ablación del nodo AV y tienen FEVI normal, la estimulación apical aislada del ventrículo derecho, es lo recomendado.

Brignole M et al. AV junction ablation and cardiac resynchronization for patients with permanent atrial fibrillation and narrowQRS: the APAF-CRT mortality trial. Eur Heart J 2021; doi:10.1093/eurheartj/ehab569