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Las TVNS en miocardiopatía dilatada no isquémica se asocian de forma independiente con AVS. Valor añadido a la RM y la inducibilidad

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Las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) en el holter, la inducibilidad de TV en el estudio electrofisiológico (EEF) y la captación tardía de gadolinio (LGE) en la resonancia (RM) se han asociado con arritmias ventriculares sostenidas (AVS) en la miocardiopatía dilatada no isquémica (MCDNI). El presente trabajo viene a demostrar que las TVNS se asocian de forma independiente con las AVS en el seguimiento.

Las TVS en la MCDNI se han atribuido a actividad reentrante en áreas de escara, basado en estudios de ablación de TV que han localizado istmos críticos de la TV en áreas de LGE en la RM. No está claro si las TVNS son taquicardias reentrantes similares, aunque más cortas, relacionadas también con la presencia de LGE, o si se trata de un fenómeno distinto no relacionado con la confluencia de áreas de fibrosis, pero que podrían iniciar una TVS. El presente trabajo muestra la experiencia del Estudio prospectivo de Miocardiopatía No Isquémica en Leiden. Incluyen pacientes entre 2011 y 2018, tanto con AVS documentadas como sospechadas o considerados de riesgo intermedio-alto, con una evaluación extensa incluyendo holter de 24h, LGE-RM y EEF, así como ecocardiograma, prueba de esfuerzo, analítica, biopsia endomiocárdica, prueba isotópica con MIBG y análisis genético. Se plantean dos grandes objetivos al inicio del mismo 1) comparar las características de las TVNS en el holter, la TV inducible en el EEF y las AVS  en el seguimiento y 2) analizar si la TVNS, la inducibilidad y la LGE en la RM tienen un valor pronóstico independiente para AVS en la MCDNI. 

 

De un total de 115 pacientes (edad media 59±12 años, 77% varones, FEVI 33±13%, historia de AVS en 36%, LGE en 63%), 62 (54%) tenían TVNS en holter, y se indujo TVMS en 34 de 114 (30%). Ni la presencia de TVNS ni sus características (intervalo de acoplamiento, duración, longitud de ciclo, morfología, regularidad) se asociaron con LGE en la RM o inducibilidad de TV en el EEF. A lo largo de un seguimiento de 4,0±1,8 años, 39 pacientes presentaron AVS (34%). La TVNS (HR 4,47 [IC 95% 1,87-10,72]; P=0,001) y la inducibilidad de TV (HR 3,08 [IC 95% 1,08-8,81]; P=0,036) se asociaron de forma independiente con AVS en el seguimiento. Un modelo bivariable incluyendo solo parámetros no invasivos permitió identificar un subgrupo de alto riesgo (esto es, aquellos con TVNS y LGE en RM), también cuando se analizaron solo los pacientes sin AVS previas. 

En la discusión enfatizan que este es el primer estudio en realizar de forma sistemática Holter, EEF y LGE-RM en una cohorte prospectiva de pacientes con MCDNI, permitiendo demostrar que tanto las TVNS en el holter como la inducibilidad de TV en el EEF son predictores potentes de arritmias ventriculares en el seguimiento de estos pacientes, y de forma independiente al LGE en la RM. Las TVNS en la MCDNI son típicamente cortas, irregulares, más lentas que la TV inducida o espontánea y no relacionadas con LGE en la RM, sugiriendo que las TVNS son una entidad diferente, y no meramente una versión “corta” de la TVMS. 

La presencia de TVNS se ha abandonado globalmente como un criterio para la implantación de DAI, a excepción de ciertas cardiomiopatías específicas como las laminopatías. El DANISH ha venido a enfatizar la necesidad de mejores herramientas de estratificación del riesgo de muerte súbita en la MCDNI, y el presente estudio muestra que la presencia de TVNS en el holter y la inducibilidad de TV en el EEF son predictores independientes de AVS. De especial importancia y alto riesgo son los pacientes con los 3 factores de riesgo (TVNS, inducibilidad de TV y LGE en la RM), con una tasa de AVS del 100% a los 4 años de seguimiento. Así pues, las TVNS, la inducibilidad de TV y LGE en la RM proporcionan información importante y complementaria en pacientes con MCDNI.

Entre las limitaciones, la duración del holter fue de solo 24h (y el % de pacientes con TVNS podría incrementarse prolongando la duración de la monitorización). El hecho de incluir pacientes con historia de AVS y pacientes sometidos a ablación de EV y TV podría haber afectado a los resultados. Sin embargo, los autores defienden que el análisis excluyendo pacientes con historia de AVS y aquellos en los que se realizó el Holter tras la ablación presentaron resultados similares. Cabe reseñar también el carácter dinámico de la carga de TVNS, la FEVI y LGE en la RM, pero los autores no analizaron cambios en dichos parámetros de forma rutinaria en el seguimiento. Finalmente, sería necesario la replicación de estos resultados por otros grupos para poder adoptar un modelo “bivariable” o “trivariable” como el estándar en la estratificación de riesgo en MCDNI. 

Los autores concluyen que, en pacientes con MCDNI, la presencia de TVNS en el holter y la inducibilidad de TV en el EEF predicen AVS de forma independiente a la LGE en la RM. Los modelos “bivariable”, incluyendo tanto parámetros invasivos o exclusivamente no invasivos, ambos permiten identificar un subgrupo de alto riesgo (es decir, aquellos con TVNS e inducibilidad en el EEF o con TVNS y LGE en la RM). Las TVNS podrían actuar de iniciador, mientras que la inducibilidad de TV sostenida sería indicativa de la presencia de sustrato para AVS en la MCDNI. 

Nonsustained Ventricular Tachycardia Is Independently Associated With Sustained Ventricular Arrhythmias in Nonischemic Dilated Cardiomyopathy

S.R. Piers et alCirc Arrhythm Electrophysiol 2022 DOI: 10.1161/CIRCEP.121.009979. Online ahead of print