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El dilema de los re-do en la ablación de fibrilación auricular

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Estudio retrospectivo multicéntrico en el que se evalúa la estrategia seguida en los procediminetos de re-do de ablación de fibrilación auricular, comparando la ablación dirigida exclusivamente a las venas pulmonares, y aquella dirigida a las venas más áreas extra-venas pulmonares.

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, es el objetivo bien definido de los procedimientos de ablación percutánea de la fibrilación auricular, tanto en sus formas paroxísticas como persistentes. La realización de una ablación más extensa, con abordaje de áreas no relacionadas con las venas pulmonares, se ha comprobado que no mejora los resultados y además aumenta la incidencia de taquicardias auriculares en el seguimiento. A pesar de los mejores resultados conseguidos con las mejoras tecnológicas, nuevas técnicas de ablación, mayor experiencia de los centros, mejor selección de los pacientes, etc, existe un porcentaje no desdeñable de pacientes que son sometidos a nuevos procedimientos de ablación (re-do) por recurrencias clínicas de la fibrilación auricular. Se conoce que casi la mitad de los pacientes presentan reconexión de al menos una vena a los 4-6 meses tras la ablación, si bien en muchos casos no se acompaña de recurrencia de la fibrilación auricular. Y también se sabe que en los re-do de ablación de fibrilación auricular, en el 90% se encuentra alguna vena reconectada.

  En este contexto, existe escasa literatura que apoye de forma inequívoca una estrategia definida a la hora de abordar este nuevo procedimiento de ablación. En muchos casos, la estrategia elegida es la de repasar el estado de las venas pulmonares, y en caso de encontrar puntos de reconexión de la conducción, tratar de conseguir el aislamiento de las venas de nuevo. Pero no es excepcional el abordaje más complejo, dirigido a ir más allá de las venas pulmonares, y realizar abordaje de áreas no relacionadas con las venas pulmonares, por ejemplo realizando ablación en la pared posterior de la aurícula izquierda, ablación del istmo mitral, abolir electrogramas fragmentados auriculares, abordar la vena cava superior, etc. 

  El trabajo de Mol y colaboradores, describe una experiencia multicéntrica holandesa retrospectiva en 280 pacientes a los que se realiza un re-do de ablación de fibrilación auricular (98,2% con radiofrecuencia) por recurrencia de dicha arritmia, tanto con crioablación como radiofrecuencia con técnicas contemporáneas y a discreción del operador, y comparan los resultados a un año tras dicho procedimiento en función de si se hizo un abordaje basado exclusivamente en las venas pulmonares (140 pacientes, con re-aislamiento de las venas o realizando ablación circunferencial antral más amplia en caso de encontrarlas desconectadas, 67,1% con radiofrecuencia) o si se hizo un abordaje extra-venas pulmonares (140 pacientes, con re-aislamiento de las venas reconectadas más ablación adicional de la aurícula izquierda, incluyendo aislamiento de la pared posterior, líneas mitrales, línea de techo, o ablación de electrogramas fragmentados, todo a discreción del operador, 47,9% con radiofrecuencia). El objetivo primario fue la incidencia de arritmias auriculares a los 12 meses del re-do, considerando un periodo de blanqueo de 3 meses tras el re-do.  

  Los pacientes del abordaje extra-venas pulmonares fueron más añosos (65,5 vs 60 años, p< 0.001) y con mayor CHA2DS2VASc score (2 vs 1,2, p < 0.001), así como mayores aurículas izquierdas. Igualemente, las formas persistentes fueron más habituales en dicho grupo (47,9% vs 14,3%, p < 0.001). En el re-do, se encontrron las 4 venas aisladas en el 50% de los pacientes del grupo de ablación extra-venas pulmonares, y sólo en el 0,7% de los del grupo de re-aislamiento exclusivo de venas pulmonares. A los 12 meses del re-do, la recurrencia de cualquier arritmia auricular fue más frecuente en el grupo de ablación más extensa (48,6% versus 29,3%, p = 0.001). La recurrencia fue en forma de fibrilación auricular en el 29,3% de los casos, más frecuente en el grupo de ablación extra-venas, 36,4% vs 22,1%. El 17% de los pacientes recurrieron en forma de taquicardia auricular, con mayor incidencia de forma significativa en el grupo de ablación extra-venas pulmonares (22,,9% vs 10,7%, p = 0.011). En el análisis de sensibilidad realizado, los pacientes del grupo de ablación extensa presentaron una tendencia no estadísticamente significativa a presentar mayor incidencia de cualquier arritmia auricular, pero sí estadísticamente significativa de taquicardia auricular (OR 2,39, IC 95% 1,19 – 5,11, p = 0.019), y sin diferencia entre grupos a presentar recurrencia de fibrilación auricular. Los pacientes con las venas aisladas al iniciar el re-do mostraron más recurrencias de arritmias auriculares (55% vs 33%).

  En resumen, el riesgo de arritmias auriculares tras el re-do estuvo muy vinculado a las características basales de los pacientes, pero el riesgo de taquicardias auriculares fue, de forma estadísticamente significativa y de forma independiente, mayor en el grupo de ablación extra-venas pulmonares.

  Por supuesto, los resultados descritos presentan las limitaciones inherentes al carácter retrospectivo del análisis, o por el hecho de que la estrategia de ablación fue decidida por cada operador en cada paciente, entre otras. A la vista de estos resultados, parece imprescindible realizar estudios aleatorizados que determinen el valor real de la ablación más allá de las venas pulmonares, en los procedimientos de re-do de ablación de fibrilación auricular, algo que se realiza de forma frecuente y sin soporte científico sólido, y que puede penalizar los resultados obtenidos.    

Strategies for Repeat Ablation for Atrial Fibrillation: A Multicentre Comparison of Non-Pulmonary Vein versus Pulmonary Vein Target Ablation. Mol D et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2022; doi: 10.1111/jce.15441