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Restaurar activamente el ritmo sinusal se asocia a remodelado inverso

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Sigue siendo debatido si el remodelado y la regurgitación valvular funcional que se asocian a la FA es motivado por la arritmia per se o es reflejo de progresión de la cardiopatía. El presente trabajo viene a demostrar que la restauración activa de ritmo sinusal, mediante cardioversión y/o ablación, induce remodelado inverso anatómico y funcional, y reduce la insuficiencia valvular funcional asociada. 

El remodelado atrial se define como cambios estructurales o funcionales auriculares que promueven arritmias auriculares, y cuanto peor sea la miopatía atrial mayor es el riesgo de FA sostenida y de ACVA. La mayor parte de la literatura sobre el remodelado cardiaco en FA se ha focalizado en la aurícula izquierda (AI), con muy escasos datos sobre el ventrículo izquierdo (VI), derecho (VD) o la aurícula derecha (AD). Ese es el objetivo del presente análisis extraído del estudio FASTRHAC (Thromboembolic and Bleeding Risk Stratification in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation), con el elemento diferencial de empleo de eco-3D basal, a los 6 y a los 12 meses. Se trata de un estudio francés multicéntrico y prospectivo de pacientes hospitalizados por FA persistente. Los grupos se definieron en función del manejo de la FA y el ritmo resultante a los 12 meses: grupo FA, grupo de restablecimiento activo de RS (CVE y/o ablación) y grupo de restablecimiento espontáneo de RS. Definen el remodelado inverso de la AD y/o AI como una reducción 15% en el volumen telesistólico (VTS) en, al menos, una de las aurículas

Analizan un total de 117 pacientes ingresados por FA con eco 3-D al ingreso, a los 6 y a los 12 meses (un total de 337 ecos), 61,5% varones, con una edad media de 65,2±12,7 años. En el seguimiento, 47 pacientes con restablecimiento “activo” de ritmo sinusal (RS) (mediante cardioversión (CVE) y/o ablación) mostraron un decremento en los volúmenes indexados (Vi) TS y TD auriculares y TS de VD, un aumento del volumen TD de VI, y una mejoría en el funcionamiento de las 4 cámaras (p<0,05). En aquellos en los que no se logró restablecer el RS (n=39) se evidenció un aumento del ViTD de AI y de los Vi TD y TS de VD, junto con una reducción en la fracción de vaciado de la AI (p<0,05). Sin embargo, en aquellos con restablecimiento espontáneo del RS (n=31) no se documentó cambio en los Vi o la función. 

Igualmente encuentran mejoría en la severidad de la regurgitación funcional (tanto tricúspide como mitral) en pacientes con restablecimiento “activo” del ritmo sinusal, solo evidenciado para la insuficiencia tricúspide en caso de reversión espontánea a RS (p<0,05). En el análisis multivariado, el remodelado inverso de la AD y/o AI a los 12 meses se correlacionó, exclusivamente, con la estrategia activa (CVE y/o ablación). 

El estudio sugiere que el remodelado inverso anatómico (todos los Vi auriculares, Vi TS VD) y/o funcional (4 cámaras) tiene lugar exclusivamente en pacientes con restablecimiento activo del RS. En el grupo de FA se incrementaron los Vi TS y TS VD, así como el Vi TD de AI, mientras que la fracción de vaciado 3D de la AI se redujo, indicativo del efecto negativo de la FA persistente en el tamaño de las cavidades cardiacas. Reseñable también la reducción de la insuficiencia tricúspide y mitral tras la restauración activa de RS, que se correlaciona con el remodelado inverso de las cámaras cardiacas. Paradójicamente encuentran un incremento en el Vi TD del VI, que los autores intentan explicar con una mejoría en la función diastólica del VI tras restablecer el RS. El tratamiento farmacológico fue equivalente en los 3 grupos a los 12 meses, por lo que no explica el remodelado en el grupo de restablecimiento activo del RS.

Entre las limitaciones se encuentra el bajo número de pacientes, aún más comprometido por la imposibilidad de realizar eco 3D en todos ellos, así como un seguimiento incompleto. La realización de múltiples comparaciones conlleva el riesgo de sobre interpretar los efectos (aunque los hallazgos en múltiples variables son marcadamente consistentes). Los protocolos de adquisición pueden haber optimizado la resolución temporal al coste de la espacial (y, por tanto, la precisión de la valoración de los volúmenes), aunque si esto fuera cierto lo esperable sería un sesgo hacia un efecto nulo. No se disponía de monitorización holter, lo que probablemente infraestimó la recurrencia de FA. Finalmente, dado que el estudio del que se obtuvieron los datos tiene un seguimiento de dos años, sería muy interesante conocer cómo continúan evolucionando los parámetros de remodelado en el siguiente año, así como saber qué pasa en caso de recurrencia de la FA. 

Concluyen que el manejo de la FA debería focalizarse en el restablecimiento del ritmo sinusal para inducir remodelado inverso anatómico (todos los Vi auriculares, Vi TS VD) y/o funcional (4 cámaras), así como reducir la severidad de la insuficiencia valvular funcional.

En una editorial acompañante de Marwick y Brugger nos recuerdan (1) que la FA puede considerarse como una manifestación de cardiomiopatía atrial, y que el remodelado eléctrico y anatómico inducido por la FA subyace en el aforismo de “la FA genera FA”, (2) que puede producirse disfunción VI como consecuencia de taquicardia sostenida y, en ausencia de escara miocárdica, la función VI puede recuperarse tras la CVE o la ablación, (3) que la regurgitación mitral y tricúspide funcionales son secundarias a la dilatación del anillo que sigue a la dilatación auricular causada por la FA. Cambios sutiles evolutivos en los Vi de las cámaras pueden ser difíciles de evaluar con la ecografía 2D, mientras que, en teoría, la eco-3D podría ser superior, a pesar de su mayor dependencia de la calidad de la imagen. Insisten en el hecho de que, en un seguimiento a 12 meses, el remodelado inverso auricular y de VD solo tuvo lugar cuando el RS se restableció activamente. 

Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation

L.Soulat-Dufour et alJ Am Coll Cardiol 2022;79:951–961