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Fragmentación del QRS Estimulado como Marcador de Efectividad de la Estimulación Antitaquicardia en Pacientes con DAI

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La estimulación antitaquicardia (EAT) es una terapia efectiva en la terminación de taquicardias ventriculares (TV) lentas y rápidas. Cuando el mecanismo de la TV es por reentrada, la probabilidad de terminación mediante EAT depende de la capacidad de los estímulos de interaccionar con el circuito durante la fase excitable del mismo, intrínsecamente relacionado con la longitud de ciclo de la TV. Asociado a ello, el tiempo de conducción desde el punto de estimulación hasta el punto de formación del impulso se constituye en el principal factor limitante (cuanto más corto, mejor).

Este tiempo de conducción depende de la distancia y de la presencia de barreras, anatómicas y funcionales, entre el lugar de estimulación y el circuito. La presencia de muescas en el QRS estimulado (QRS-e) desde el ápex de VD es signo de retrasos de activación del ventrículo izquierdo, y podría estar asociada con mayores tiempos de conducción del estímulo. En este trabajo de autores españoles, a los que aprovechamos a felicitar desde este blog, se plantean analizar de forma prospectiva la relación entre la duración de una muesca ≥0,1 mV en el QRS-e (DdM) y la efectividad de la estimulación antitaquicardia (EAT).

Para ello siguen a 286 pacientes portadores de un DAI durante 41±27 meses, en los que se analizó el QRS-e en el momento del implante (50 mm/s, estimulación a 100 lpm). Se consideró fragmentación del QRS-e como la presencia de cualquier muesca con un voltaje ≥0,1 mV en dos derivaciones contiguas. La DdM se midió en la derivación con la muesca más larga, por un observador ciego a los datos clínicos y ecocardiográficos. Sobre un total de 955 TV monomorfas consecutivas en 108 pacientes, la EAT fue globalmente exitosa en el 84% de ellas, con una efectividad media ajustada por paciente del 76% (95% IC: 72-85). La DdM se correlacionó con la probabilidad de eficacia de la EAT, con un punto de corte de 50 ms como la mejor combinación de sensibilidad y especificidad (65 y 72%, respectivamente, para EAT no exitosa). Los pacientes con una DdM ≥ 50 ms presentaron una menor efectividad de la ATP: 67% (56-77) vs 92% (87-97), especialmente en TV rápidas, así como una mayor proporción de TVs terminadas mediante choque: 31% (21-42) vs 8% (2-14), p<0,001 para ambas. La precisión de la DdM fue similar independientemente de la localización de su valor máximo (inferior, anterior o lateral) y su valor predictivo fue prácticamente idéntico en pacientes isquémicos y no isquémicos.

Entre las limitaciones del estudio se encuentra el bajo tamaño muestral o la ausencia de información acerca del teórico origen de las TV analizadas, cuya proximidad o lejanía al punto de estimulación podría afectar a los resultados de efectividad.

Los autores concluyen que los pacientes con un QRS-e fragmentado no presentan un mayor número de TVs, pero cuando se realiza EAT desde el ápex de VD, una DdM ≥ 50 ms se asocia con una menor efectividad de la misma y un mayor riesgo de choque por TV. Estas diferencias en la efectividad de la EAT son especialmente significativas en las TV rápidas, en las que el intervalo o gap excitable es menor. Así pues, en pacientes con una mayor fragmentación del QRS, definida por una DdM prolongada, deberían emplearse todas las medidas a nuestro alcance para reducir la posibilidad de choques y sus efectos deletéreos, como un tratamiento médico más intenso (betabloqueantes o fármacos antiarrítimicos), una adecuada evaluación y programación de la EAT a emplear y/o la posibilidad de tratamiento invasivo del sustrato mediante ablación.

 

Fragmentation of the Paced QRS Complex: A Marker of Antitachycardia Pacing Effectiveness Among ICD Patients

J Jiménez-Candil et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2014;25:1100-1108