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¿Cuál es el Modo de Estimulación Óptimo en Portadores de Desfibrilador Bicameral?

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Durante los últimos años, se ha hecho especial énfasis en la importancia de programar adecuadamente el modo de estimulación antibradicardia en pacientes portadores de DAI con disfunción ventricular, teniendo en cuenta los resultados de algunos ensayos clínicos relevantes. El estudio DAVID (DAVID Trial Investigators. JAMA 2002;288:3115–23) demostró que la programación en modo doble cámara con respuesta a frecuencia a 70 lpm (DDDR-70) se asociaba con un mayor riesgo, en comparación con un modo de estimulación ventricular de seguridad a 40 lpm (VVI-40).

Por lo tanto se deducía que la estimulación ventricular innecesaria era perjudicial para esta población de pacientes. Recientemente, el estudio INTRINSIC RV (Olshansky B, et al.Circulation 2007;115:9 –16) ha puesto de manifiesto que un modo de estimulación doble cámara que utiliza un algoritmo para minimizar la estimulación ventricular, puede ser tan seguro como el modo de estimulación ventricular de seguridad (VVI-40).

El reciente publicado DAVID II es un estudio aleatorizado que compara la estimulación auricular a 70 lpm (AAI-70) con estimulación ventricular de seguridad (VVI-40), en pacientes portadores de DAI y disfunción ventricular izquierda (prevención primaria y secundaria), sin indicación de estimulación antibradicardia. Se aleatorizaron 300 pacientes en cada modalidad de estimulación, no encontrando diferencias significativas en el objetivo primario combinado de mortalidad y hospitalización por insuficiencia cardiaca (incidencia global de 11.1%, 16.9%, y 24.6% a 1, 2, y 3 años respectivamente). Tampoco existían diferencias significativas entre ambas modalidades de estimulación para otros objetivos secundarios como incidencia de fibrilación auricular, síncope, hospitalización, así como la incidencia de descargas apropiadas e inapropiadas. El estudio DAVID II demuestra que el modo de estimulación AAI-70 no es perjudicial comparado con el modo VVI-40, y confirma que los efectos deletéreos de la estimulación DDDR-70 del estudio DAVID, no se debían a la estimulación auricular en sí, sino a una estimulación ventricular innecesaria en una población susceptible.

En la editorial del mismo número de la revista (Olshansky B et al. J Am Coll Cardiol 2009 53:881-883), se realiza un análisis muy crítico, e interesante a la vez, del estudio DAVID II, cuestionando desde la necesidad del mismo, hasta la utilidad de sus hallazgos. El autor del ensayo INTRINSIC RV citado previamente, pone en duda la utilidad de demostrar que el modo AAI-70 no es perjudicial, cuando es una modalidad apenas utilizada en la práctica clínica en pacientes portadores de DAI.

Para concluir, el DAVID II representa una pieza más del “puzle”, esclareciendo que la estimulación auricular en esta población de pacientes portadores de DAI, no conlleva un mayor riesgo. En los pacientes con DAI bicameral que precisen de estimulación auricular, por ejemplo para una optimización del tratamiento farmacológico, deben activarse algoritmos que eviten la estimulación ventricular innecesaria, garantizando al máximo el ritmo ventricular intrínseco del paciente.

 

The DAVID (Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator) II Trial

Wilkoff BL et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:872–80

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