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Diferenciar Entre la Reentrada AV Nodal y las Vías Accesorias Septales Mediante la Respuesta del Ventrículo Septal y la Aurícula al Encarrilamiento

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De todos es sabido que diferenciar entre la taquicardia mediada por vías accesorias (VA) septales y la taquicardia por reentrada AV nodal (TRAVN) atípica, ambas con activación auricular concéntrica e intervalos VA largos, puede suponer un reto en muchos casos. A lo largo de los años se han ido definiendo diferentes maniobras en el diagnóstico diferencial, con la principal limitación de que, hasta en un 15-20% de los casos, las maniobras de estimulación y encarrilamiento pueden finalizar la taquicardia.

En 2010 AlMahameed et al describieron el concepto de lo que llaman Zona de Transición (ZT), en referencia a la progresiva interacción entre el estímulo introducido y el frente de activación de la taquicardia, dando lugar a la progresiva aparición de fusión en el QRS. La modificación de los tiempos de activación auriculares durante esta ZT es una dato específico de macroreentrada con participación del ventrículo, permitiendo el reinicio de la activación auricular durante los complejos de fusión ventricular, y posibilitando así el diagnóstico de la participación de una VA durante los primeros latidos de estimulación ventricular, independientemente de la finalización de la taquicardia durante el encarrilamiento o al finalizar éste. Basados en éste concepto, los autores plantean que el EVS podría adelantarse por el frente de onda estimulado sin modificar los tiempos auriculares en caso de TRAVN, mientras que, en caso de TRAV mediadas por VA septales, el adelantamiento del EVS (lugar de inserción ventricular de la VA) debería modificar de forma inmediata la activación auricular.


En este estudio multicéntrico de 7 centros españoles los autores se plantean analizar la respuesta del electrograma (EGM) auricular tras adelantamiento del electrograma local del ventrículo septal (EVS) parahisiano durante estimulación ventricular en taquicardia. Analizan, de forma retrospectiva, un total de 131 pacientes: 51 TRAVN atípicas y 80 taquicardias mediadas por VA (anteroseptales [10], parahisianas [18], medioseptales [12] y posteroseptales [40], focalizándose en la diferencia de activación entre el EVS y las señales auriculares al inicio de la estimulación ventricular durante taquicardia. Emplearon dos catéteres diagnósticos en aurícula derecha alta y ápex VD, conjuntamente con un catéter de ablación de 4 mm posicionado en la región tricuspídea anteroseptal para registrar el His y la aurícula y ventrículo parahisianos. El adelantamiento del EVS precediendo al encarrilamiento auricular se definió cuando éste tiene lugar mientras la señal auricular se mantiene a la longitud de ciclo de la taquicardia, y sólo en caso de que fuese mayor de 15ms.

Encontraron adelantamiento del EVS precediendo el reinicio auricular en el 98% de TRAVN durante un promedio de 4±1 ciclos, lo que sólo se observó en el 8% de las TRAV mediadas por VA septales (p<0,001, Sensibilidad 98%, especificidad 93%, valor predictivo positivo-VPP 90% y negativo-VPN del 99%). El comportamiento de las TRAV mediadas por VA fue dependiente de la localización de ésta. La respuesta más común en las vías anteroseptales, parahisianas y medioseptales fue el adelantamiento simultáneo del EVS y el EGM auricular (95% de los casos). En sólo dos casos se observó adelantamiento del EVS precediendo el reinicio auricular durante un único ciclo, seguido inmediatamente por el encarrilamiento de la taquicardia. El reinicio auricular precediendo el adelantamiento del EVS sólo se evidenció en caso de TRAV mediadas por VA posteroseptales derechas. En caso de vías posteroseptales izquierdas se observó adelantamiento simultáneo del EVS y reinicio auricular (69%) o adelantamiento del EVS precediendo el reinicio auricular durante un único ciclo (31%). Una de las principales limitaciones de las maniobras de diagnóstico diferencial es la imposibilidad de lograr un encarrilamiento sostenido de la taquicardia, lo que en este estudio sucedió en 11 casos. En todos ellos, la respuesta diferencial al inicio del intento de encarrilamiento permitió el diagnóstico. En comparación con otras maniobras diagnósticas, los autores comentan que las respuestas postestimulación (ciclo de retorno corregido y SA-VA), así como el reinicio auricular durante His refractario fueron imposibles de comprobar en un 8 y 5% de los casos, mientras que la maniobra descrita pudo emplearse en todos ellos.

Entre las limitaciones del estudio se encontraría su carácter retrospectivo, lo que hace que el diagnóstico final del mecanismo de la taquicardia se conociese previamente al estudio de la maniobra descrita. No se incluyeron VA con propiedades decrementales ni en pared libre, lo que hace que sus conclusiones sólo sean aplicables a VA septales sin conducción decremental.

Los autores concluyen que la respuesta diferencial del EVS y el EGM auricular en el inicio de la estimulación ventricular durante taquicardia permite diferenciar entre la TRAVN atípica y la TRAV mediada por VA septales. La evaluación de los tiempos de activación auriculares y del EVS fue especialmente útil en el diagnóstico de VA posteroseptales derechas, caracterizadas por el reinicio auricular precediendo el adelantamiento del EVS (con fusión ventricular; especificidad 100%; VPP 100%).

Aprovechar finalmente, desde este blog, a felicitar a los autores por el trabajo realizado, que muestra una vez más el excelente momento de la Electrofisiología en nuestro país.

 

Differential Responses of the Septal Ventricle and the Atrial Signals during Ongoing Entrainment: A Method to Differentiate Orthodromic Reciprocating Tachycardia using Septal Accessory Pathways from Atypical Atrioventricular Nodal Reentry

D Calvo et al. Circ Arrhythm Electrophysiol agosto 2015, published ahead of print DOI: 10.1161/CIRCEP.115.002949