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¿Podemos Evitar el DAI tras Ablación de Taquicardia Ventricular en Pacientes Coronarios con FEVI conservada?

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A pesar de la recomendación de las guías acerca de la implantación de un DAI como prevención secundaria en pacientes con enfermedad coronaria y TV monomorfa sostenida, los principales estudios de DAI han excluido pacientes con TV hemodinámicamente estable y FEVI >40%. Actualmente, la ablación de TV en pacientes coronarios está ampliamente aceptada y recomendada como tratamiento adyuvante a la implantación del DAI, reduciendo significativamente el riesgo de recurrencias. Publicaciones recientes han mostrado que la ablación de TV sin la implantación de DAI podría ser razonable en pacientes seleccionados postIAM con una baja incidencia de muerte súbita en el seguimiento.

 

 

En esta línea se enmarca el presente trabajo del grupo de J Kautzner, de Praga, donde analizan 31 pacientes con enfermedad coronaria, TV monomorfa hemodinámicamente bien tolerada y FEVI ≥40%, sometidos a ablación como primera línea de tratamiento, con el objetivo de eliminar todas las TVs inducibles. Excluyeron a pacientes supervivientes de una muerte súbita o con historia de TV hemodinámicamente inestable. El procedimiento de ablación consistió en la realización de un mapa de voltaje en ritmo sinusal, con identificación de áreas de bajo voltaje y anotación de potenciales tardíos y electrogramas fragmentados. Se estimuló en dichos puntos para evaluar el retraso de activación y la morfología del QRS. En caso de inducción de TV hemodinámicamente tolerada se realizó mapeo de encarrilamiento en las zonas previamente identificadas como de conducción lenta. Se ablacionó en zonas de potenciales tardíos y/o conducción lenta y, en caso de TV tolerada, en los istmos críticos identificados mediante mapeo de encarrilamiento. Finalmente se comprobó la no inducibilidad mediante estimulación con dos longitudes de ciclo basales y hasta 3 extraestímulos con acoplamiento mínimo de 200 ms, desde ápex y desde TSVD. Se consideró un procedimiento como éxito completo si no se inducía ninguna TV al final del mismo, y éxito parcial cuando se eliminó la TV clínica pero persistía la inducibilidad de otras morfologías, incluyendo fibrilación ventricular.
Se implantó DAI sólo si, tras el procedimiento, seguía siendo inducible alguna TV de cualquier morfología (éxito parcial). El empleo de fármacos antiarrítmicos se dejó a discreción del cardiólogo, de forma que, al alta, el 33% (6/18) de pacientes con ablación exitosa y el 46% (6/13) de pacientes en el grupo de DAI fueron tratados con Amiodarona, cuyo uso se mantuvo de forma similar en el seguimiento.

La edad media de los pacientes fue de 67 ± 10 años, la gran mayoría varones (97%). La FEVI media fue de 48 ± 6% y la longitud de ciclo media de 348 ± 70 ms (172 lpm en promedio). Se consiguió eliminar la TV clínica en el 90% de los pacientes (28/31), y toda TV inducible en el 58% (18/31), con una media de 1,6 (rango 1-4) morfologías de TV inducibles por paciente.
A continuación se implantó DAI en el 42% de los casos. En un seguimiento medio de 3,8 ± 2,9 años, el 42% de los pacientes incluidos en el estudio fallecieron (13/31). La supervivencia no fue diferente entre los pacientes con o sin DAI (p=0,47), sin ninguna muerte súbita en los pacientes sin DAI. En el grupo de pacientes con eliminación completa de todas las TV inducibles, sólo 2 recurrieron (2/18; 11%)

Algunas de las limitaciones son mencionadas en el propio trabajo, como su carácter no randomizado, el bajo número de pacientes, la decisión de implante de DAI no randomizada o la ausencia de catéteres irrigados de ablación en los procedimientos anteriores a 2004. A éstas habría que añadir el empleo de fármacos antiarrítmicos, fundamentalmente Amiodarona, a discreción del cardiólogo responsable y de forma no randomizada/controlada.

Los autores concluyen que la ablación de TV como primera línea de tratamiento en pacientes con enfermedad coronaria y FEVI relativamente preservada es una estrategia viable, que podría evitar la implantación de DAI en un porcentaje considerable de casos. La supervivencia a largo plazo no fue diferente en los pacientes con o sin DAI. Al mismo tiempo, conseguir la eliminación de todas las TV inducibles durante el procedimiento de ablación confiere un bajo riesgo de recurrencia a largo plazo. Probablemente, un sustrato para TV menos complejo en el procedimiento inicial se asocia tanto a un mayor éxito en la eliminación de toda TV inducible como a un menor riesgo de recurrencia en el seguimiento.

 

Catheter Ablation of Ventricular Tachycardia as the First-Line Therapy in Patients With Coronary Artery Disease and Preserved Left Ventricular Systolic Function: Long-Term Results

M. Clemens et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2015;26:1105-10