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La Ablación del Sustrato de Taquicardia Ventricular y su Impacto en la Mortalidad de Pacientes Portadores de DAI

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Estudios randomizados publicados hasta la fecha han demostrado la efectividad y seguridad de la ablación de TV en la cardiopatía isquémica, reduciendo la recurrencia de TV, las descargas del DAI, las hospitalizaciones y mejorando, en definitiva, la calidad de vida. Sin embargo, hasta la fecha, no ha habido una demostración concluyente de reducción de mortalidad (el SMASH-VT mostró una tendencia hacia una mejoría de superviviencia con la ablación).

En estudios no randomizadosrecientes sí se ha mostrado una reducción de mortalidad en caso de conseguir la no inducibilidad de ninguna TV tras el procedimiento, sin embargo no confirmada en todos los trabajos publicados. Los autores del presente estudio abogan por un objetivo combinado de la ablación, la eliminación de toda la actividad local ventricular anormal (LAVA: local abnormal ventricular activities) y la no inducibilidad de TV, lo que se asociaría a una mejor supervivencia libre de TV en el seguimiento a largo plazo. Mediante esta estrategia se pretende abolir todos los canales potenciales presentes en la zona de escara y críticos para el desarrollo de TVs, independientemente de su morfología, número o documentación. En el presente estudio se plantean analizar si la consecución de dicho objetivo agudo durante la ablación se asocia con una reducción de mortalidad en pacientes, isquémicos y no isquémicos, portadores de DAI.

 


Estudian un total de 195 pacientes portadores de DAI con miocardiopatía dilatada isquémica (144) o no isquémica (51) sometidos a procedimiento de ablación con el objetivo de eliminar todo LAVA encontrado. La edad media fue de 65±11 años y la FEVI 32±11%. Definen éxito agudo como la completa eliminación de todos los LAVA identificados conjuntamente con la no inducilidad, lo que consiguen en un total de 95 pacientes (49%). Para ello realizan un mapa de sustrato detallado mediante catéter de mapeo de alta densidad (PentaRay), durante ritmo sinusal o estimulado, y tras ello un protocolo de inducibilidad convencional desde ápex de VD con dos longitudes de ciclo (600 y 400 ms) y hasta 3 extraestímulos. Si se induce TV y ésta es bien tolerada, se realiza ablación de la misma de forma convencional, continuando tras ello con la ablación de LAVA. En caso de no inducibilidad o mala tolerancia hemodinámica, proceden directamente a la ablación de actividad local anormal mediante catéter irrigado, tanto en abordaje endocárdico como epicárdico (41% pacientes, en caso de ablación fallida endocárdica previa o sospecha de afectación epicárdica por resonancia magnética previa o la morfología de la TV en el ECG, así como en ausencia de escara endocárdica). Tras la ablación, mapean nuevamente las áreas ablacionadas con el objetivo de eliminar completamente los LAVA. El seguimiento se realizó mediante las funciones holter del propio DAI, con la recomendación de programación de zonas de TV lenta (150-188 lpm), TV rápida (188-210 lpm) y FV (>210 lpm), definiendo recurrencia de TV como cualquiera sostenida tratada mediante ATP o choque o detectada en la zona de monitor.


Encontraron LAVA en el 96% de los pacientes, que fueron completamente eliminados en 121 (62% del total), mientras que la no inducibilidad de TV se consiguió en el 68% de la población estudiada. En un seguimiento medio de 23 meses, los pacientes con éxito agudo (eliminación de LAVA y no inducibilidad de TV, 49%) presentaron una significativa menor incidencia de descargas del DAI (8% vs 30%, p<0,001) y de choques múltiples (3% vs 20%, p<0,001). En el análisis multivariado, el éxito agudo del procedimiento se asoció con un menor riesgo de recurrencia de TV (HR 0,30, IC al 95% 0,18-0,49, p<0,001) y de mortalidad global (15% vs 41%, HR 0,32, IC al 95% 0,17-0,60, p<0,001). En total, el 41% de los pacientes tuvieron recurrencia de TV durante el seguimiento, significativamente menor en aquellos con éxito agudo del procedimiento (23% vs 59%, p<0,001). En el análisis multivariado el número de procedimientos previos, la clase funcional III o IV y el resultado agudo del procedimiento se asociaron con la recurrencia de TV. 

Mientras que el impacto del éxito de la ablación en la mortalidad no fue estadísticamente significativo en pacientes con FEVI >35% (p=0,15) o en aquellos en clase funcional NYHA I/II (p=0,26), sí fue muy significativo en pacientes con FEVI ≤35% (HR 0,30, IC al 95% 0,14-0,62, p=0,001) y en NYHA III/IV (HR 0,17, IC al 95% 0,05-0,57, p=0,004)
Las principales causas de una eliminación incompleta de LAVA fueron:
-       LAVAsepicárdicos en proximidad a arterias coronarias o nervio frénico
-       LAVAs en proximidad del His
-       Adherencias pericárdicas que impiden acceso a determinadas áreas del epicardio
-       LAVAs persistentes a pesar de una ablación extensa
-       Complicación severa que obliga a una terminación prematura del procedimiento


En cuanto a las complicaciones del procedimiento tuvieron 1 exitus por disociación electromecánica, 5 taponamientos, 2 accidentes isquémicos transitorios y 1 bloqueo AV completo. La mortalidad al mes fue del 5% (5 arritmias ventriculares incontrolables, 3 insuficiencia cardiaca refractaria, 1 infarto agudo miocardio y 1 sepsis)

Los autores concluyen que la eliminación de LAVA conjuntamente con la no inducibilidad de TV como objetivos del procedimiento de ablación de sustrato se asocia con una menor mortalidad y mejor supervivencia libre de TV en el seguimiento, especialmente en pacientes con insuficiencia cardiaca severa indicada por una peor función ventricular izquierda y una clase funcional III/IV
Entre las principales limitaciones se encuentra el hecho de tratarse de un estudio no randomizado, las asociadas a la no inducibilidad al finalizar el procedimiento de ablación (pacientes no testados por elevado riesgo, no inducibles al inicio del procedimiento,…), o el hecho de no haber sido diseñado para testar la hipótesis de que la eliminación de LAVA asociada a la no inducibilidad sea superior a la ablación “estándar” de TV con el único objetivo de no inducibilidad. Es especialmente llamativa la reducción de mortalidad global en pacientes con grados más avanzados de insuficiencia cardiaca donde, a priori, la reducción o eliminación de recurrencias de TV podría relacionarse con reducción de mortalidad arrítmica, tal y como han demostrado trabajos previos, pero no tanto la mortalidad global, que se ve penalizada por la progresión de la enfermedad de base y la mortalidad final por insuficiencia cardiaca más que por mecanismo arrítmico. Los autores justifican este hallazgo por el hecho de que el compromiso hemodinámico asociado a la recurrencia de TV y la descarga del DAI puede ser más a menudo fatal en pacientes más frágiles que en aquellos más sanos. 

Impact of Substrate-Based Ablation of Ventricular Tachycardia on Cardiac Mortality in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillators

Y. Komatsu et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2015,26:1230-38.