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En Pacientes con TV Isquémica Tolerada, la Ablación de Sustrato Resulta Superior a la Ablación de la TV. Estudio Aleatorizado VISTA

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El desfibrilador implantable ha demostrado ser una terapia eficaz para reducir la mortalidad de pacientes con cardiopatía estructural que han presentado arritmias potencialmente letales. Sin embargo, dicha terapia per se no evita la aparición de nuevas arritmias, algo nada infrecuente, lo que hace que de forma habitual los pacientes requieran tratamientos híbridos en los que entran en escena los fármacos antiarrítmicos y la ablación con catéter.

En nuestro medio, cada día son mas los centros que realizan procedimientos de ablación de arritmias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural, unas técnicas complejas que han experimentado una mejora significativa en sus resultados en los últimos años, debido a mejoras en las técnicas y en la tecnología utilizada, como el uso de catéteres irrigados, el uso de sistema de navegación no fluoroscópica tridimensional, el abordaje epicárdico, etc.

Los estudios prospectivos y aleatorizados en este campo de la ablación con catéter de taquicardias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural son excepcionales, de tal manera que resulta complicado comparar los resultados de los distintos estudios observacionales presentes en la literatura, ya que difieren considerablemente en aspectos de definiciones, técnicas usadas, objetivos electrofisiológicos y clínicos, entre otros. El grupo principal de pacientes sometidos a procedimientos de ablación de taquicardias ventriculares sobre cardiopatía estructural, son los pacientes con cardiopatía isquémica asociada a un infarto de miocardio antiguo, en el que la escara del mismo juega un papel determinante a la hora de favorecer la macro-reentrada intramiocárdica, como mecanismo electrofisiológico fundamental de la taquicardias ventriculares que amenazan la vida de estos pacientes incluso muchos años después del infarto de miocardio. Sin embargo, no hay que olvidar que se ha descrito que hasta en un 20% de los casos, mecanismos focales son los responsables de estas arritmias en pacientes con cardiopatía estructural severa. Una forma de presentación clínica que representa más de la mitad de los casos, es la taquicardia ventricular monomórfica sostenida que se tolera aceptablemente bien clínicamente, si bien en muchos casos el hecho de llevar un desfibrilador que termina pronto la arritmia, hace complicado poder determinar la verdadera tolerabilidad de tales arritmias. Uno de los grandes dilemas en este campo de la ablación, es si estos pacientes con taquicardias ventriculares bien toleradas deben ser tratados mediante ablación de la taquicardia clínica exclusivamente, o bien la ablación debe ir dirigida a eliminar todo el potencial sustrato endo-epicárdico que puede estar detrás de las arritmias ventriculares, independientemente de hacer ablación en taquicardia de la arritmia clínica. Algunos grupos optan por la primera estrategia, otros por la segunda, y una tercera alternativa frecuentemente practicada es la de hacer una combinación de ambas estrategias, pues existen datos provenientes de estudios no aleatorizados que abogan por la no inducibilidad de ninguna taquicardia clínica o no clínica tras la ablación, como objetivo fundamental a conseguir al finalizar el procedimiento, lo que obliga a procedimientos mixtos si una vez eliminada la taquicardia clínica tolerada se inducen taquicardias no clínicas de mala tolerancia hemodinámica.

El estudio de Di Biase y colaboradores es el primer estudio multicéntrico prospectivo y aleatorizado que compara, en pacientes con taquicardia ventricular isquémica tolerada recurrente a fármacos antiarrítmicos y portadores de desfibrilador, los resultados de una estrategia de ablación exclusive de la taquicardia clínica respecto a la ablación empírica de sustrato. En el estudio participaron 7 centros y se incluyeron 60 pacientes en el grupo de ablación de sustrato y 58 en el de ablación de taquicardia clínica. En ningún paciente se podía haber realizado una ablación previa de taquicardia ventricular. En todos los pacientes se usó un catéter de punta irrigada, el sistema Carto de mapeo electroanatómico y se homogeneizó la programación de los desfibriladores para el seguimiento a un año realizado, de tal manera que se programó una zona de FV en 220 lpm, una de TV en 180 lpm, y una zona de TV sólo en monitor, ajustada a la taquicardia clínica más lenta inducida. Los pacientes eran semejantes entre grupos en sus características basales (93% varones, FEVI en torno al 32%, edad de 65 y 67 años en los grupos de ablación de taquicardia clínica y de sustrato respectivamente). Se discontinuaron los fármacos antiarrítmicos tras la ablación, pero se reiniciaron en caso de recurrencia de arritmias ventriculares. El objetivo primario del estudio fue la tasa de pacientes con recurrencia de taquicardias ventriculares sostenidas tras la ablación, a los 12 meses del procedimiento, bien detectada por el desfibrilador, o bien en seguimientos clínicos.

En un 16% de los pacientes (9 de ellos) del grupo de ablación de sustrato no fue posible eliminar todos los potenciales anormales objetivo, y en 8 casos no se pudo explorar el epicardio por tener cirugía de revascularización coronaria previa. En el 100% de los pacientes en ambos grupos se consiguió la no inducibilidad de la taquicardia ventricular clínica al final del procedimiento, si bien en el grupo de ablación de la taquicardia clínica se seguían induciendo una media de 2 ± 1,4 taquicardias no clínicas inestables, inferior a las 2,7 ± 1,2 que se inducían antes de la ablación de la taquicardia clínica.

El resultado principal del estudio refleja que a los 12 meses de seguimiento, se produjeron recurrencias de taquicardias ventriculares en el 48,3% de los pacientes del grupo de ablación de la taquicardia clínica y sólo en el 15,5 % del grupo de ablación de sustrato (log-rank P<0.001), con un tiempo medio a recurrencia de 2,5 y 7 meses, respectivamente. Además, se requirieron fármacos antiarrítmicos en el 58% y 12 % de los pacientes de ambos grupos (P<.001). No hubo diferencias en la tasa de complicaciones periprocedimiento entre los grupos, siendo superior el tiempo de aplicación de radiofrecuencia en el grupo de ablación de sustrato (68 vs. 35 minutos, P<0.001), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos en el tiempo total de procedimiento y de radioscopia. Se requirió ablación epicárdica sólo en 7 pacientes del grupo de ablación de taquicardia clínica y 6 del grupo de ablación de sustrato. La mortalidad total en ambos grupos al año fue del 8,6% en el grupo de ablación de sustrato y del 15% en el de ablación de taquicardia clínica (P=0,21), siendo superior la tasa de hospitalización por causas arrítmicas o insuficiencia cardiaca en el grupo de ablación de taquicardia clínica (32% vs. 12,1%, P=0,014).

El trabajo es muy relevante por su carácter prospectivo, aleatorizado y multicéntrico, sin olvidar que están descritas diversas técnicas de ablación de sustrato que aquí no se comparan, que los centros participantes son centros muy experimentados en estas técnicas, y que los resultados no son extrapolables a los pacientes que presentan taquicardias ventriculares mal toleradas, y que representan cerca de la mitad de estos pacientes.

Ablation of Stable VTs Versus Substrate Ablation in Ischemic Cardiomyopathy. The VISTA Randomized Multicenter Trial

Di Biase L et al. J Am Coll Cardiol 2015;66:2872-82