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Desfibrilador subcutáneo en pacientes con miocardiopatía hipertrófica

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En pacientes con miocardiopatía hipertrófica, las alteraciones de la repolarización y sus cambios dinámicos con el ejercicio, hacen que el desfibrilador subcutáneo (S-ICD) pueda presentar a priori problemas de sobresensado en algunos pacientes.El trabajo de Lambiase PD y colaboradores detalla la experiencia favorable con S-ICD en pacientes con miocardiopatía hipertrófica incluidos en el registro europeo de S-ICD, EFFORTLESS y el estudio norteamericano IDE.

El desfibrilador subcutáneo (S-ICD) se está posicionando como una alternativa atractiva al desfibrilador transvenoso convencional en la prevención de muerte súbita cardiaca, en muchos grupos de pacientes. En la recientes guías europeas de arritmias ventriculares y prevención de muerte súbita, cuenta con una indicación IIa para pacientes con indicación de DAI pero que no requieran estimulación permanente ni terapia de resincronización cardiaca. Como la señal cardiaca se detecta a través de uno de los tres vectores fruto de la combinación de la carcasa y los dos electrodos del cable de desfibrilación, es preciso que antes del implante de un S-ICD el paciente pase un cribado electrocardiográfico que trate de asegurar la idoneidad de la señal cardiaca detectada en relación al procesado íntimo de la misma por el dispositivo. Así, se trata de evitar fundamentalmente la posibilidad de terapias inapropiadas por sobresensado de señales fisiológicas. El sobresensado de la onda T representa la causa fundamental de choques inapropiados en estos pacientes, si bien una programación adecuada y determinadas mejoras de software en los dispositivos más recientes están disminuyendo la incidencia de tales terapias inapropiadas a valores similares a los observados con el uso de DAIs transvenosos con programaciones contemporáneas.

En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, el S-ICD, a priori, resulta una alternativa atractiva por varios motivos: muchos pacientes en riesgo de muerte súbita son jóvenes (y por tanto con mayor riesgo de presentar en el seguimiento problemas relacionados con cables endovasculares), y las arritmias clínicas cuando se producen, no son susceptibles mayoritariamente de beneficiarse de la estimulación antitaquicardia. Sin embargo, las importantes alteraciones de la repolarización y el carácter dinámico de las mismas con el ejercicio, similar a lo que puede ocurrir en pacientes con Síndrome de Brugada o QT largo, hace que el sensado adecuado del S-ICD pueda verse comprometido en muchos pacientes.

El trabajo de Pier Lambiase y colaboradores, analiza los resultado del S-ICD en un total de 872 pacientes incluidos en el registro europeo de S-ICD EFFORTLESS y el estudio norteamericano IDE, comparando los pacientes con miocardiopatía hipertrófica (99 pacientes, 88% prevención primaria, edad media 41, 6 años) y aquellos sin ella (773 pacientes, 67% prevención primaria, edad media 51,3 años), con un seguimiento medio de 637 días. En los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, 24 estaban en la categoría de mayor riesgo de la ESC. Los autores reflejan en el trabajo que no hubo diferencias entre ambos grupos en la tasa de conversión de las arritmias inducidas en el implante, ni en el tiempo a terapia ni energía necesaria media para la desfibrilación. En el seguimiento analizado, sólo se presentaron 3 episodios de arritmias ventriculares sostenidas en los pacientes con miocardiopatía hipertrófica, que fueron tratados eficazmente con el primer choque de 80J. Respecto a la incidencia de choques inapropiados, tampoco encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos (12,5% en pacientes con miocardiopatía hipertrófica versus 10,3% en el resto), siendo en ambos grupos la causa principal de los choques el sobresensado de onda T, pero aún mayor en el grupo de miocardiopatía hipertrófica. En los pacientes en los que se programó dos zonas de detección, que a día de hoy sabemos que es el estándar de programación, la incidencia de choques inapropiados se redujo un 47%. Respecto alas complicaciones en el seguimiento, no hubo diferencias entre los grupos (libres de complicaciones a 720 días, 92,7% de pacientes con miocardiopatía hipertrófica y 89,5% sin ella, sin producirse en ningún paciente de ambos grupos, complicaciones relacionadas con disfunción de cables).

El trabajo pone de manifiesto que el S-ICD es eficaz y seguro en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, pero no hay que olvidar el punto clave para ello: previo al implante, el paciente ha de pasar satisfactoriamente el cribado electrocardiográfico, como pasó en los pacientes analizados en el trabajo de Lambiase. En este trabajo, sin embargo, no se analizan los pacientes con miocardiopatía hipertrófica a los que se consideró para un S-ICD pero el cribado fue negativo y se implantó un DAI transvenoso. Así, varios trabajos han analizado recientemente este hecho, informando de que entre un 7 y un 16% de los pacientes no pasan el cribado electrocardiográfico estándar, y que la proporción de no candidatos a S-ICD por no pasar el cribado es mayor cuanto mayor es el grado de hipertrofia, es decir, de alguna manera en los que más riesgo tienen de poder presentar una muerte súbita.

En conclusión, en pacientes con miocardiopatía hipertrófica con indicación de DAI, se puede implantar un S-ICD por ser eficaz y seguro, resultando fundamental que previamente al implante superen el cribado electrocardiográfico. A lo largo del seguimiento, la monitorización de cambios del ECG debe identificarse para realizar los ajustes de programación adecuados, que permitan minimizar la posibilidad de terapias inapropiadas.

Lambiase PD et al. Evaluation of Subcutaneous ICD Early Performance in Hypertrophic Cardiomyopathy form the Pooled EFFORTLESS and IDE Cohorts. Heart Rhythm 2016;13:1066-74.