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El Nuevo Sistema Rhythmia en la Ablación de Taquicardias Auriculares Izquierdas

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El aumento progresivo del número de pacientes con fibrilación auricular sometidos a procedimientos de ablación con catéter, lleva asociado un aumento del número de pacientes con arritmias auriculares organizadas como efecto colateral de tales procedimientos.

Estas arritmias, fundamentalmente macrorreentradas auriculares en relación con escaras nativas o secundarias a las líneas de ablación realizadas, constituyen un sustrato arrítmico difícil de caracterizar invasivamente y cuyos intentos de ablación distan de ser ideales en muchos casos. El trabajo de Anter y colaboradores demuestra la gran eficacia de la ablación apoyada en un nuevo sistema de navegación no fluroscópica que permite una cartografía o mapeo de alta densidad y está dotado de un gran automatismo, en una serie consecutiva de pacientes con arritmias auriculares relacionadas con escaras en las que un intento de ablación con otros navegadores había fracasado.

Las arritmias auriculares relacionadas con escara pueden ser caracterizadas y tratadas mediante ablación con catéter, como terapia más eficaz para evitar las recurrencias de unas arritmias con frecuencia incesantes y de muy difícil control de respuesta ventricular. Hasta ahora, la ablación de tales arritmias es guiada por la información proporcionada por sistemas de navegación de mapeo electroanatómico como el sistema Carto y el sistema Ensite NavX, que adquieren electrogramas punto a punto y que hasta muy recientemente requerían de una anotación manual de tales puntos, si bien últimas versiones de tales navegadores ya permiten adquisición automática precisa. Muy recientemente se está utilizando en práctica clínica un nuevo sistema de navegación de que permite un mapeo electroanatómico tridimensional y de activación muy rápido y de muy alta densidad, basado en una tecnología mixta, tanto magnética como basada en impedancia. Una de las claves del sistema es la conjunción con un catéter en forma de minicesta provisto de 64 electrodos, el catéter Orion, que permite la adquisición simultánea y anotación automática de miles de puntos en un tiempo reducido. La adquisición de puntos automática resulta muy precisa y se basa en criterios de aceptación de electrogramas como la estabilidad de la longitud de ciclo, la estabilidad temporal respecto a un electrodo de referencia fijo, o la estabilidad latido a latido en la morfología de los electrogramas. El trabajo de Anter y colaboradores refleja la experiencia en tres centros norteamericanos sobre 20 pacientes consecutivos con taquicardias auriculares izquierdas recurrentes relacionadas con cicatriz (en 19 de ellos se había realizado aislamiento de venas pulmonares con anterioridad), en los que previamente se había intentado hacer ablación sin éxito apoyados con un sistema de navegación diferente, Carto 3 o Ensite NavX Velocity. Un total de 28 taquicardias fueron inducidas en estos pacientes, cuyo tamaño de aurícula izquierda medio fue de 54±4,6 mm, tres de ellos portadores de prótesis mitrales. Para la ablación se usó un catéter de punta irrigada convencional. La longitud de ciclo media de las taquicardias inducidas fue de 268±36 ms. En 24 de las 28 taquicardias auriculares se pudo realizar mapeo de activación con el sistema Rhythmia, en dos por autolimitarsen y no ser inducibles posteriormente, una por degenerar en fibrilación auricualr y una por tener gran variabilidad de longitud de ciclo. A destacar es el número de puntos adquirido en cada mapa, con una media de 12480±4266 puntos, en un tiempo medio de mapeo inferior a los 30 minutos. En 21 de las 24 taquicardias, la macrorrentrada fue el mecanismo arritmogénico (cubriendo el 94±4% de la longitud de ciclo de la taquicardia) según la información proporcionada tras el mapeo con este sistema de navegación, siendo focal en las tres restantes. En 18 de las 24 taquicardias, la ablación terminó las mismas de forma aguda, y 2 se terminaron por presión mecánica sobre la zona de istmo identificada antes de aplicar radiofrecuencia. , con una media de 3,8 aplicaciones (3,2±2,6 minutos). De las 24 taquicardias, 14 en 10 pacientes eran iguales a taquicardias inducidas con intento previo de ablación apoyados en los otros navegadores, habiendo tenido una media de puntos adquiridos en ese primer intento de 576±314. Comparando el mapeo con Rhythmia y con los otros navegadores en estas taquicardias, se identificó un área de bajo voltaje similar, pero con el sistema Rhythmia se pudo esclarecer el mecanismo y puntos críticos de todas las taquicardias, y además en 5 de ellas con ablación fallida con supuesto mecanismo focal, el sistema Rhtyhmia permitió una ablación exitosa una vez confirmado que el mecanismo real era macrorreentrante. 

 En conclusión, el sistema Rhythmia parece prometedor en sustratos arrítmicos complejos como es el caso de las taquicardias auriculares izquierdas, donde el mapeo de muy alta densidad resulta clave para identificar la localización, mecanismo y partes críticas de los circuitos. Si esta ventaja reflejada en el trabajo comentado persiste en relación con las nuevas versiones de los navegadores clásicos, que también van dirigidas al mapeo de alta densidad automático, es algo no estudiado y que probablemente veremos en los próximos años.

Anter E. et al. Evaluation of a novel high-resolution mapping technology for ablation of recurrent scar-related atrial tachycardias. Heart Rhythm 2016. doi: 10.1016/j.hrthm.2016.05.029

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