Estudio piloto en dos centros norteamericanos, en el que evalúan la estimulación hisiana permanente en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, evitando con ella la necesidad de implantar un cable en ventrículo izquierdo.
La terapia de resincronización cardiaca representa una herramienta de indudable valor clínico en pacientes con insuficiencia cardiaca, QRS ancho y disfunción ventricular izquierda. Pese a los importantes avances acaecidos desde su inicio en la práctica clínica, siguen existiendo aproximadamente un tercio de pacientes cuya respuesta no es la deseada. Por otra parte, la respuesta a la misma viene determinada por múltiples factores, entre los que se encuentran la adecuada selección del paciente, la anatomía venosa coronaria del mismo, que permita posicionar el cable ventricular izquierdo en una zona de activación tardía del ventrículo, o la programación correcta del dispositivo. La forma habitual en la práctica clínica, consiste en posicionar un cable de estimulación en una rama adecuada del seno coronario. Obviamente, la anatomía venosa va a determinar los lugares individuales donde se podrá poner el cable, posiciones que en ocasiones distan de ser las ideales para conseguir eliminar la asincronía ventricular en un paciente determinado. Para pacientes en los que no es posible posicionar un cable en el seno coronario por diversas razones, o bien para aquellos en los que una vez puesto no se consigue una respuesta adecuada a la terapia, se han propuesto alternativas como la colocación epicárdica por toracotomía, o bien la colocación percutánea endocárdica ventricular izquierda a través de punción transeptal auricular o ventricular. Estas últimas opciones distan de ser ideales por estar acompañadas de una no desdeñable tasa de complicaciones.
En el trabajo de Ajijola y colaboradores, pertenecientes a dos centros norteamericanos, se estudia de forma retrospectiva una serie de 21 pacientes no consecutivos con indicación de terapia de resincronización cardiaca, en el que se trata de conseguir la resincronización cardiaca de un modo más fisiológico, a través de la colocación de un cable de estimulación en la región del His distal, conectándolo al puerto de ventrículo izquierdo de un dispositivo de resincronización estándar. De esta manera, y en caso de conseguir la captura permanente y estable del His, obvian la necesidad de implantar un cable en seno coronario. Utilizan para ello un catéter guía y cable específicos (SelectSite C315 y SelectSecure 3830, de Medtronic), y consideran captura selectiva si consiguen un estrechamiento del QRS de la menos un 20% con un HV igual o menor al basal, con segmento isoeléctrico entre la espícula y el inicio del QRS, y no selectiva cuando de la misma manera, no existe línea isoeléctrica sino una onda pseudodelta tras la espícula de estimulación, resultado de captura miocárdica. Consideraron que la estimulación hisiana era aceptable cuando el umbral de captura hisiana fue menor de 5V a 1 ms. En caso de conseguirse, se programó el dispositivo para conseguir ausencia de fusión con la activación intrínseca y maximizar la estimulación hisiana.
Se consiguió la estimulación hisiana permanente en el 76% de los pacientes, 16 de los 21 mismos (12 con BRI, 4 con BRD, edad media de 62 años, 38% isquémicos, FEVI media del 25%), presentando basalmente un QRS medio de 181 ms, y tras la estimulación hisiana de 129 ms (reducción media del 30%). En 15 de ellos la captura del His fue no selectiva y en uno fue selectiva. El QRS medio fue más prolongado en los pacientes en los que se pudo conseguir la estimulación hisiana que en los que no se consiguió (180 vs 150 ms), sin diferencias en la duración del intervalo HV. El umbral medio de captura hisiana obtenido fue de 1,9±1,2 V a 0,6±0,2 ms, siendo estable en el seguimiento (1,4±0,8 V). La duración media de los implantes fue de 188±57 minutos.
Tras un seguimiento medio de 12 meses, no se produjeron dislocaciones del cable hisiano. En 11 de los 16 pacientes (69%) se produjo una respuesta clínica a la terapia de resincronización cardiaca favorable, con mejoría de la FEVI (de 27±10 a 41±13%), del volumen ventricular izquierdo y de la clase funcional, en 3 de ellos con criterio de hiper-respuesta. En el seguimiento ocurrieron 4 fallecimientos, 3 en el grupo de estimulación hisiana, si bien ninguna directamente relacionada con el procedimiento, siendo en uno por insuficiencia cardiaca progresiva y uno tras choques por fibrilación ventricular.
Los resultados del trabajo son interesantes y profundizan en un tema de actualidad, contando en nuestro medio con uno de los grupos con mayor experiencia en esta técnica de estimulación hisisiana, el grupo de Huelva. Obviamente el trabajo presenta limitaciones importantes que hay que considerar a la hora de interpretar los resultados, especialmente su carácter retrospectivo y no consecutivo, su pequeño tamaño muestral. A la vista de los resultados también se intuye que la técnica no es simple y presenta una curva de aprendizaje a considerar. Desde luego parece necesario que se desarrolle un material específicamente diseñado para aplicar esta técnica para poder considerar un uso más generalizado. Por otra parte, la respuesta clínica observada es similar a la informada con el empleo de cables en seno coronario, pero no superior. Quedan importantes interrogantes a explorar en futuros trabajos, y está en marcha un estudio aleatorizado multicéntrico (His SYNC trial) que dará luz a muchas de ellas. A día de hoy, sin embargo, y teniendo en cuenta estos resultados y los de grupos como el de Huelva previamente publicados, la estimulación hisiana permanente para conseguir la resincronización cardiaca parece una opción a considerar en pacientes en los que no es posible implantar un cable en seno coronario o aquellos no respondedores a la técnica habitual o en los que se va a hacer o ya tienen hecha una ablación del nodo AV y requieren resincronización cardiaca.
Ajijola OA et al. Permanent His Bundle Pacing for Cardiac Resynchronization Therapy. Heart Rhythm 2017; doi:10.1016/j.hrthm.2017.04.003.
Dr. Miguel Angel Arias Palomares
Director Unidad de Arritmias y Electrofisiología Cardiaca, Hospital Virgen de la Salud, Toledo
Editor Asociado de Revista Española de Cardiología
Twitter: @maapalomares
