Blog Actualizaciones Bibliográficas

|

El presente estudio piloto de ablación de fibrilación auricular (FA) con radiofrecuencia punto a punto mediante catéteres de contacto, evalúa la eficacia y seguridad de un protocolo específico de ablación (protocolo CLOSE) basado en realizar lesiones contiguas y profundas basadas en el índice de ablación, índice que integra la fuerza de contacto, el tiempo de aplicación y la potencia.

El aislamiento de las venas pulmonares sigue constituyendo el objetivo del tratamiento invasivo de pacientes con FA tanto paroxística como persistente. Dicho procedimiento se puede llevar a cabo muy efectivamente de forma aguda, con distintas formas de energía y catéteres, siendo lo más habitual la utilización de catéteres de radiofrecuencia irrigados y los balones de crioablación. Pese al crecimiento continuo en el uso de la crioablación con balón, la radiofrecuencia punto a punto sigue siendo la técnica más empleada globalmente y también en nuestro medio. Actualemnte, la eficacia aguda de la ablación de FA con radiofrecuencia es muy elevada, cercana al 100% de los casos, sin embargo, la tasa de recurrencias de FA puede aproximarse al 20-25% de los pacientes con formas paroxísticas de la arritmia, siendo mayor en la FA persistente, lo que obliga a realizar nuevos procedimientos de ablación para mejorar los resultados.

El desarrollo de los catéteres con control de la fuerza de contacto ha añadido ventajas adicionales a esta técnica, aunque los resultados clínicos publicados no son homogéneos, e incluso algún estudio ha alarmado de un mayor riesgo de alguna complicación grave como la fístula atrioesofágica con el empleo de tales catéteres. Estudios previos han tratado de encontrar parámetros ideales de aplicación basados en la fuerza de contacto y el tiempo de aplicación, pero no considerando de forma integral con ellos la potencia aplicada. La mayor parte de las recurrencias son debidas a reconexión subaguda o tardía de alguna vena pulmonar, algo que sugiere que las lesiones realizadas en dichos puntos no han sido lo suficientemente profundas como para permitir un bloqueo de conducción permanente en el tiempo, o bien, que la distancia entre ellas ha permitido cierto grado de conducción pasada la fase aguda en la que la lesión y el edema perilesión pudieron conseguir un bloqueo agudo de la conducción. Trabajos experimentales y clínicos previos han demostrado que la contigüidad de las lesiones realizadas por una parte, evitando distancia entre lesiones mayores de 5-6 mm, y el índice de ablación, un parámetro numérico basado en la integración en una fórmula de los valores de fuerza de contacto, tiempo de aplicación y potencia utilizada, que predice la profundidad de las lesiones, pueden resultar variables clave a la hora de conseguir un aislamiento permanente de las venas pulmonares y de esta manera mejorar aún más los resultados clínicos.  

El trabajo de Taghji y colaboradores, del grupo de Brujas liderado por Mattias Duytschaever, es un estudio clínico piloto en el que evalúan la eficacia y seguridad en pacientes con FA paroxística de un protocolo específico llamado CLOSE, basado en la realización de lesiones contiguas con separación entre ellas inferior a los 6 mm, y optimizadas mediante el índice de ablación o ablation index. Estudian así a 130 pacientes consecutivos con FA paróxística (edad media de 59 años, 65% hombres, diámetro medio auricular izquierdo de 39,7 mm, y 79% refractarios a algún fármaco antiarrítmico). Basados en la reconstrucción electroanatómica mediante el sistema de navegación Carto 3, realizan un aislamiento de las venas derechas y de las venas izquierdas utilizando parámetros predefinidos: para obtener una calidad mínima de las aplicaciones en tiempo real (tecnología Visitag), fijaron un valor de estabilidad de 3 mm durante un mínimo de 8 segundos, y una fuerza de contacto mínima del más de 4 gr al menos durante el 30% del tiempo de aplicación. La distancia entre lesiones debió ser nunca superior a los 6 mm, y se utilizó una potencia prefijada de 35W, para alcanzar un valor de índice de ablación de 400 a nivel de la pared posterior y techo de la aurícula y 550 en el resto de áreas. Realizaron posteriormente al procedimiento un seguimiento clínico de un año, con Holter de 7 a los 3, 6 y 12 meses, y consideraron un periodo de blanqueo de 3 meses. La decisión de quitar los antiarrítmicos más allá de los 3 meses fue dejada a criterio del médico referidor. Utilizaron anestesia general en el 55% de los pacientes. Consiguieron el aislamiento de las venas pulmonares en el 100% de los casos con un tiempo de procedimiento medio de 155 minutos y de radiofrecuencia de 17 minutos por cada bloque de venas (derechas e izquierdas). El número medio de aplicaciones para cada bloque fue de 28 ± 5. El tiempo medio de aplicación en cada punto fue de 25 segundos con una caída de impedancia media de 12 ohmios usando 35W. El índice de ablación medio fue de 456 (408 en pared posterior y 556 en anterior) y la distancia interlesión media fue de 4,1 mm.

Es interesante destacar que en el 40% de las aplicaciones no se alcanzó un valor de índice de ablación de 400 al interrumpirse las aplicaciones por dolor o aumento de la temperatura esofágica. Utilizaron adenosina tras terminar los aislamientos para descaratr conducción dormida. En el 98% de los casos el aislamiento se consiguió con el primer paso, es decir al terminar las coronas de ablaciones predeterminadas. Con un único procedimiento, la tasa de pacientes libres de recurrencias fue del 92,3%, si bien el 26 pacientes continuaron con fármacos antiarrítmicos más allá del periodo de blanqueo. En esos 26 pacientes la tasa de libres de recurrencias fue del 96,2%, y en los 104 restantes sin fármacos, el 91,3% estaban libres de recurrencias de arritmias auriculares al año. Solo el 12% presentaron recurrencias en el periodo de blanqueo. Se informó de una única complicación, un evento cerebral isquémico transitorio. En los 10 pacientes con recurrencias más allá del periodo de blanqueo, se repitió el procedimiento, observando que el 60% de ellos tenían las venas aisladas, y de los 8 gaps encontrados el resto de pacientes, solo en uno de ellos dicho gap no pudo justificarse por haber alcanzado en las aplicaciones a dicho nivel parámetros de índice de ablación y contigüidad subóptimos de acuerdo al protocolo preestablecido.

Los resultados del trabajo son absolutamente provocadores pese a las limitaciones evidentes del diseño del mismo. Es evidente que van a publicarse nuevos trabajos en esta línea tratando de reproducir los hallazgos descritos y optmizando si cabe, los parámetros propuestos, especialmente en lo referente al índice de ablación. Posiblemente no sean necesarios valores de índice de ablación como los preespecificados y con valores en torno a 350 y 450 para posterior y anterior sean suficientes para conseguir igual eficacia y seguridad. Si la utilización de potencias mayores permitiendo alcanzar los valores objetivo de índice de ablación en menos tiempo sin comprometer la seguridad, es algo que también se comunicará. Desde luego, lo que sí parece evidente es que esta forma de hacer la ablación en la aurícula izquierda tan contundente en sus resultados, obliga a replantear estrategias fracasadas como la realización de líneas adicionales para pacientes con FA persistente por ejemplo, o a evaluar en estudios prospectivos multicéntricos la eficacia y seguridad de la misma, incluso comparándolos con la técnica de crioablación con balón de segunda generación.     

Referencia

Evaluation of a Strategy Aiming to Enclose the Pulmonary Veins With Contiguous and Optmized Radiofrequency Lesions in Paroxysmal Atrial Fibrillation

  • Taghij P et al.
  • J Am Coll Cardiol EP 2018;4:99-108.