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Interesante trabajo que compara la estrategia de aislamiento eléctrico de las venas pulmonares versus añadir a tal hecho la identificación y ablación mediante mapeo de alta densidad de áreas de bajo voltaje ocultas, evaluando el valor incremental de la ablación de dichas áreas en los resultados a largo plazo.  

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares es el objetivo primario del procedimiento de ablación en pacientes con fibrilación auricular. El uso de catéteres de punta irrigada, catéteres con sensores de contacto, uso de vainas dirigibles, el uso sistemático de navegadores no fluoroscópicos y por supuesto la experiencia acumulada y el mayor volumen de procedimientos por centro y operador, ha permitido aumentar, respecto a los inicios de la ablación de fibrilación auricular, el número de pacientes libres de recurrencias de la arritmia en el medio-largo plazo. Pese a ello, incluso en los pacientes con formas paroxísticas de la enfermedad y ausencia de datos de cardiopatía estructural, existe un porcentaje aún considerable de pacientes con recurrencias de fibrilación auricular pese a haber conseguido el objetivo completo del procedimiento de ablación: el aislamiento de las venas pulmonares.

Dentro de las mejoras tecnológicas en electrofisiología, es destacable la más reciente incorporación del mapeo de alta densidad usando catéteres multipolares que permiten una alta resolución espacial y gran fidelización de las señales detectadas, lo que unido a algoritmos automáticos rápidos y potentes de validación de las señales cardiacas en los nuevos navegadores, supone un paso de gigante en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con arritmias cardiacas, especialmente en arritmias complejas. 

El trabajo de Segerson y colaboradores planteó la hipótesis de si la identificación y ablación de áreas antrales de bajo voltaje (ocultas usando catéteres circulares convencionales) mediante sistemas de mapeo de alta densidad, añade valor adicional a los resultados clínicos en pacientes sometidos a procedimientos de ablación de fibrilación auricular, asumiendo que tales áreas de bajo voltaje y alta frecuencia pudieran representar cierta no transmuralidad de las lesiones a ese nivel y por ello estar relacionadas con la posterior potencial reconexión de las venas pulmonares en caso de recurrencia de la arritmia. En el trabajo comparan un grupo control histórico de su centro de 452 pacientes sometidos a un procedimiento de ablación con aislamiento de venas pulmonares, utilizando un catéter LASSO y catéter de contacto de punta irrigada para la ablación, comprobando tras el mismo bloqueo bidireccional en las venas pulmonares, y manteniendo posteriormente fármacos antiarrítmicos durante 8-10 semanas. El grupo de estudio fue compuesto por 150 pacientes consecutivos tratados por los mismos operadores, de los cuales 39 habían sido ya sometidos antes a un procedimiento estándar y habían recurrido. Para el procedimiento usaron el catéter INTELLAMAP ORION asociado al navegador Rhythmia HDx para guiar el procedimiento completo. Se utilizó para el aislamiento de las venas pulmonares el mismo tipo de catéter y parámetros de ablación que en el grupo control. Una vez confirmado el bloqueo bidireccional en las venas, utilizaron el catéter ORION para realizar un mapeo de alta densidad a nivel antral para tratar de identifica áreas de bajo voltaje residuales o áreas de propagación de la conducción dentro de las lesiones antrales realizadas. En caso de identificarse tales áreas, se realizaron aplicaciones adicionales de radiofrecuencia a dicho nivel hasta eliminarlas. 

Ambos grupos resultaron comparables en sus características basales, si bien los del grupo de estudio tuvieron un diámetro auricular media algo mayor. En el grupo control el 100% de los pacientes finalizaron el procedimiento con bloqueo bidireccional de todas las venas pulmonares, y en el grupo de estudio todos menos uno. En el grupo de estudio, la realización de mapas antrales de alta densidad de voltaje y propagación específicos, permitió identificar áreas de actividad residual en el 31% de los pacientes (20,7%), que fueron eliminadas en su totalidad en todos los pacientes y confirmado con nuevos mapas posteriores. Las zonas más habituales de dichas áreas fueron la parte lateral de las venas izquierdas y el ridgeentre la vena superior izquierda con la orejuela, y la parte posterior de las venas derechas entre éstas y la pared posterior. 

Tras un seguimiento medio de 320 días, se documentaron recurrencias en el 9,3% de los pacientes del grupo de estudio y en el 26,1% de los pacientes del grupo control. El mapeo de alta densidad y ablación de áreas de bajo voltaje supuso que los pacientes de dicho grupo tuviesen un 81% menos de probabilidad de presentar recurrencias. 

Pese al carácter no aleatorizado del trabajo y la realización en un único centro, el trabajo representa un punto más en una línea de investigación apasionante,  que a buen seguro habrá de completarse con estudios aleatorizados multicéntricos futuros.   

Segerson NM et al. High-density mapping and ablation of concealed low-voltage activity within pulmonary vein antra results in improved freedom from atrial fibrillation compared to pulmonary vein isolation alone. Heart Rhythm 2018;15:1158-1164.