Varón de 47 años en seguimiento por cardiología por miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular severa.
Descripción del caso
Antecedentes personales
- Sin alergias conocidas.
- Factores de riesgo cardiovascular: Dislipemia en tratamiento desde hace aproximadamente 2 años. Fumador desde los 18 años de 40-60 cig/día, (60 los últimos 3 años), hasta hace 5 años. Bebedor previo de 3-4 cervezas de lata/día y alguna copa ocasional.
- Hiperuricemia y ataques de podagra en tratamiento.
Historia cardiológica
Miocardiopatía dilatada con disfunción ventricular izquierda severa. IM grado II secundaria a dilatación del anillo. Coronarias angiográficamente normales. Bloqueo de rama izquierda con QRS de 200mseg. Cumplimiento terapéutico correcto y abandono del alcohol.
Implante de DAI Medtronic en Agosto de 2018 como prevención primaria, con imposibilidad de implantar electrodo en seno coronario para resincronización, al no poder avanzar la vaina. Se realiza posteriormente un TAC coronario en el que se confirma una morfología normal de seno coronario (6 mm) continuándose con una vena de calibre normal pero su trayecto implica dos angulaciones de casi 90ª en su origen y en el surco AV.
Por otra parte en Agosto de 2018 se inició tratamiento con Entresto 49/51 con buena tolerancia, titulándose hasta los 97/103 actuales.
Otros antecedentes
- Neumología: valorado por disnea. Sin mejoría tras tratamiento broncodilatador. Ausencia de obstrucción al flujo aéreo con capacidad vital disminuía (pendiente de PRF completas).
- Digestivo: última revisión, en 2015 con diagnóstico de halitosis, Sd intestino irritable, HPY positivo erradicado e hipertrasaminasemia a expensas de GGT. No antecedentes de ulcus ni clínica de pirosis retroesternal.
Tratamiento
Entresto 97/103 un comprimido en desayuno y uno en la cena No toma furosemida. Bisoprolol 2.5 mgr medio comprimido en comida. Eplerenona 25 mgr dos comprimidos juntos en comida. Ivabradina 5 mgr un comprimido en desayuno y en cena. Simvastatina 20 mg un comprimido en la cena. Alopurinol 100 mg un comprimido en la cena.
Dado la disfunción ventricular severa en un paciente en clase funcional NYHA II y QRS ancho basal de 200 mseg con morfología de BCRI al que no es posible el implante de CRT por dificultad anatómica, ingresó en Noviembre de 2018 para intento de colocación de electrodo en zona His.
Se consigue implantar el electrodo Medtronic Select Secure 3830-69 (con vaina Medtronic C315) en zona de His, por punción de vena subclavia izquierda. Parámetros: umbral de captura ventricular 1,5 V, umbral de captura hisiana 4 V, Impedancia 500 ohmios. Se conecta al puerto VI del generador Medtronic Compia DTMC2D4, del que era portador comprobándose parámetros correctos de los electros de AD y aVD.
El ECG basal del paciente presentaba un ritmo sinusal con BAV de primer grado y un BCRIHH con QRS de 205 mseg (imagen A). Tras la colocación de electrodo en zona de His e inicio de estimulación hisiana se ve como claramente mejora el ECG del paciente obteniéndose un QRS más estrecho de 120 mseg de tipo prexcitado por la estimulación ventricular adyacente a His (imagen B). Posteriormente al implante se realiza una rx de tórax PA y lateral en la que se descartan complicaciones y en la que se objetiva un electrodo auricular, otro de DAI en VD y un tercer electrodo en zona correspondiente a haz de His (imágenes C y D).
El paciente acude el 21 de Enero de 2019 a revisión refiriéndose encontrarse mucho mejor en clase funcional I de la NYHA. Se realiza nuevo ecocardiograma en el que se objetiva la práctica normalización de la función sistólica (FEVI estimada en torno al 50-55%) sin observarse asincronía ventricular, permaneciendo severamente dilatado con mejoría de la IM siendo ahora ligera.
Conclusión
El caso clínico nos presenta a un paciente con disfunción sistólica ventricular severa no isquémica, IM moderada secundaria y ECG con BCRI mayor a 200 mseg. Tras no conseguir resincronización por imposibilidad anatómica, se implanta un electrodo en región de His con lo que se logra estrechar el QRS y tras unos meses la recuperación de la función ventricular con mejoría clínica.
En estudios recientemente publicados ya se habla de las ventajas de la estimulación hisiana siendo la forma más “fisiológica” de estimulación. De hecho, en las últimas guías americanas la estimulación hisiana tiene el mismo nivel de indicación que el resincronizador en los pacientes seleccionados.
Autor:
Dr. Yago Gónzalez Doforno. Residente 4º año de Cardiología. Hospital Universitario Fundación Alcorcón.
