Casos clínicos

Caso 5: Cierre percutáneo de leak periprotésico severo en paciente portador de válvula mecánica mitral

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Varón de 71 años portador de válvulas protésicas mecánicas en posición aórtica y mitral que presenta empeoramiento progresivo y rápido en 5 meses de clase funcional.

Descripción del caso

Antecedentes personales

  • Sin alergias medicamentosas conocidas.
  • Factores de riesgo cardiovascular: Enfermedad renal crónica estadío IIIb, Dislipemia.
  • Valvulopatía Reumática: Estenosis mitral severa, implante de prótesis mitral mecánica monodisco Omniscience en 1986. Implante de prótesis aórtica mecánica por doble lesión aórtica en 2015. Ergometría en 2016 con CF I-II/IV (6,7 METs).
  • Fibrilación Auricular permanente / alternando con flútter Auricular atípico.

Tratamiento

Crestor 20 mg/24h; Digoxina 0,25 mg/24h Tardyferon 80 mg/24h; Sintrom (DTS:12mg); Furosemida 20mg/24h; Omeprazol 20 mg/24h.

Historia actual

Paciente con los antecedentes descritos que presenta clínica de 5 meses de aumento de su disnea basal hasta NYHA III-IV, aumento de perímetro abdominal y de miembros inferiores y dolor epigástrico de esfuerzos. En ecocardiograma transtorácico se objetiva disfunción severa de ventrículo derecho no presente en ecocardiogramas previos sin signos de disfunción protésica aórtica ni mitral. En la coronariografía no presenta lesiones coronarias. En el cateterismo derecho, se objetivan datos de hipertensión pulmonar severa combinada pre y poscapilar con PAM de 55 mmHg, PCP 28 mmHg, RVP 7,2 UW. En ecocardiograma transesofágico se objetiva leak mitral anterolateral (10-11h en localización horaria) y grado severo (jet denso, holodiastólico, que alcanza el techo de la aurícula izquierda).

Se decide cierre percutáneo en sesión médico quirúrgica. Se realiza procedimiento sin incidencias consiguiéndose cierre con éxito de leak mitral mediante implantación de 2 dispositivos AVP II de 10x3 y 8x4 sin complicaciones.

Comentario

El leak paravalvular afecta a un 5-15% de válvulas protésicas quirúrgicas en posición mitral, representando el tipo de leak que más frecuentemente requiere reparación, especialmente por síntomas de insuficiencia cardiaca, anemia hemolítica o en relación a una endocarditis infecciosa1. La reparación percutánea ha cobrado especial relevancia en los últimos años, posicionándose como una alternativa válida a la reparación quirúrgica, especialmente en pacientes con riesgo quirúrgico alto2. Además de presentarse con más frecuencia, se ha asociado a mayor tasa de complicaciones que el leak paravalvular aórtico3.

La imagen tridimensional obtenida mediante ecocardiografía transesofágica se ha vuelto esencial debido a su capacidad para proporcionar información acerca del tamaño y ubicación del leak, así como para permitir la guía de los catéteres, ayudando a asegurar el asiento adecuado de los dispositivos de cierre y reduciendo la exposición a radiación y la carga de contraste4. A pesar de que los procedimientos de cierre percutáneo llevan realizándose más de dos décadas, no se han comercializado dispositivos particularmente diseñados para este fin, siendo los utilizados con mayor frecuencia los dispositivos de la familia de los Amplatzer.

En el caso de nuestro paciente, se implantaron dos dispositivos AVP-2 con éxito, consiguiéndose una reducción importante de la regurgitación mitral sin afectar al movimiento del disco valvular protésico. Como peculiaridad de este caso, la prótesis mitral del paciente, carecía de anillo (Fig x) siendo el cierre de los leaks técnicamente más complejo. El paciente fue revisado en consultas 2 meses tras la intervención, presentando clase funcional I-II, con evidente mejoría clínica y ecocardiográfica de los signos de disfunción ventricular derecha.

caso5 imagen1

 

Imagen 1. Ecocardiografía transesofágica. Prótesis mecánica monodisco en posicion mitral con apertura normal. Se objetiva un leak periprotésico de localización anterolateral y grado severo: Jet denso, holosistólico, que alcanza el techo de la aurícula izquierda.

 

Caso4 figura 2 Pausa 8 seg

Imagen 2. Reconstrucción tridimensional mediante ecocardiografía transesofágica, imagen detenida en sístole. Se objetiva un flujo compatible con leak periprotésico a las 23 horas en visión quirúrgica que condiciona una insuficiencia mitral severa.

Caso4 figura 3 ECG Marcapasos

Imagen 3. Cierre de leak mitral anterolateral con implantación de 2 dispositivos AVP II de 10x3 y 8x4 respectivamente con éxito, identificados mediante flechas. A la izquierda, imagen de radioscopia tras la colocación de los dispositivos. A la derecha, reconstrucción tridimensional de imágenes obtenidas mediante ecografía transesofágica. Se redujo de forma muy significativa la insuficiencia previa al procedimiento, persistiendo insuficiencia moderada residual.

caso5 imagen4

Imagen 4. Ecocardiografía transtorácica. A la izquierda ecocardiograma previo al procedimiento, objetivándose aplanamiento del septo en relación a sobrecarga de presión en cavidades derechas; VD dilatado con disfunción severa. A la derecha ecocardiograma posterior a la reparación, con corrección del defecto de morfología septal y normalización de la función del VD, persistiendo dilatación leve.

Bibliografía

  1. Sorajja P. Mitral Paravalvular Leak Closure. Interventional cardiology clinics. 2016. Jan 5(1):45-54.
  2. Baumgartner A, Falk V, Bax J, Bonis M, Hamm C, Holm P et al. Guía ESC/EACTS 2017 sobre el tratamiento de las valvulopatías. Revista Española de Cardiología. 2018;71(2):110.e1-110.e47.
  3. Shah S, Alashi A, Pettersson G, Rodriguez L, Gillinov A, Grimm R et al. Characteristics and longer-term outcomes of paravalvular leak after aortic and mitral valve surgery. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2019;157(5):1785-1792.e1.
  4. Harrington J, Porras D, Maschietto N, Marx G. Three-dimensional transesophageal echocardiography-guided transcatheter closure of multiple mitral paravalvular leaks demonstrating real time avoidance of device-induced valve malfunction. Echocardiography. 2019; 00:1–3.

Autores:

Dr. Miguel Amores Luque. Residente de Cardiología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid
Dra. Sara Fernández Santos. Cardióloga. Tutora de Residentes. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid