A pesar de los continuos avances técnicos en el campo de la cardiología, la prevención secundaria, mediante el control adecuado de los diferentes factores de riesgo, continúa siendo el pilar fundamental para reducir el riesgo de presentar un nuevo evento cardiovascular1.
Teniendo en cuenta la etiopatogenia de la aterosclerosis, reducir las cifras de colesterol supone el eje central a la hora de prevenir la aparición de un evento cardiaco mayor. Ahora bien, a diferencia de lo que ocurre con la presión arterial en hipertensos o con la HbA1c, en los diabéticos en donde una reducción excesiva de dichos factores podría ser perjudicial en determinados subgrupos de pacientes como aquellos sujetos más frágiles, con respecto al colesterol LDL todavía no se ha objetivado una cifra por debajo de la cual reducir el colesterol LDL pueda suponer un mayor riesgo1,2.
Las guías actuales recomiendan en el paciente de muy alto riesgo cardiovascular, como son aquellos sujetos con enfermedad cardiovascular documentada, un objetivo de colesterol LDL < 70 mg/dl, o una reducción de al menos el 50% si el colesterol LDL basal se encuentra entre 70 y 135 mg/dl2. Sin embargo, las últimas evidencias sugieren que muy probablemente estas cifras objetivo tengan que ser más bajas que las que recomiendan actualmente las guías de práctica clínica. Así por ejemplo, en un subanálisis del estudio FOURIER publicado recientemente se demostró cómo seguía habiendo un beneficio cardiovascular con cifras de colesterol LDL < 10 mg/dl, sin un aumento de los efectos adversos3.
En los estudios que analizan los efectos de la terapia hipolipemiante sobre el volumen de la placa aterosclerótica, se puede observar cómo conforme se reducen las cifras de colesterol LDL, si esta reducción es moderada, el tratamiento es capaz de disminuir la progresión de la placa aterosclerótica, pero cuando la reducción es más intensa, el volumen de la placa aterosclerótica se reduce. Dicho con otras palabras, el tratamiento intensivo hipolipemiante, es capaz de producir una regresión de la placa aterosclerótica. Por lo tanto, ya no se trata de disminuir la progresión de la enfermedad aterosclerótica, de “enlentecer” la aterosclerosis, sino de regresar la placa aterosclerótica. Y esto sólo es posible con reducciones muy importantes del colesterol LDL, como se demostró con evolocumab en el estudio GLAGOV4.
En el estudio FOURIER, en el que se incluyeron a 27.564 pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (≈ 81% con infarto de miocardio, ≈ 13% con enfermedad arterial periférica) y un colesterol LDL ≥ 70 mg/dl a pesar del tratamiento con estatinas, la adición de evolocumab redujo aproximadamente en un 60% el colesterol LDL durante el seguimiento. Tras una mediana de seguimiento de 2,2 años, el tratamiento con evolocumab se asoció con una reducción significativa del 15% en la variable primaria del estudio (variable compuesta de muerte cardiovascular, infarto de miocardio, ictus, hospitalización por angina inestable o revascularización coronaria) y del 20% en la variable secundaria principal (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o ictus), sin que esto se asociase con un aumento en el riesgo de efectos adversos5. Este beneficio se mantuvo, o incluso fue superior, en ciertos subgrupos de pacientes de mayor riesgo, como fue el caso de los diabéticos (reducción significativa de la variable primaria del 17%)6, o de aquellos sujetos con enfermedad arterial periférica (reducción significativa de la variable primaria del 21%)7.
Aunque estudios previos habían demostrado que el colesterol LDL, cuanto más bajo, mejor, lo cierto es que no es hasta la aparición de los inhibidores PCSK9 cuando se han conseguido reducciones realmente espectaculares del colesterol LDL, y el estudio FOURIER, con evolocumab, el primero que ha demostrado que este descenso se asocia con una reducción de los eventos cardiacos mayores en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida. Por lo tanto, evolocumab supone el comienzo de una nueva era en la prevención secundaria.
Referencias
- Silverman MG, et al. Association Between Lowering LDL-C and Cardiovascular Risk Reduction Among Different Therapeutic Interventions: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2016;316:1289-1297.
- Catapano AL, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Managementof Dyslipidaemias. Eur Heart J. 2016;37:2999-3058.
- Giugliano RP, et al. Clinical efficacy and safety of achieving very low LDL-cholesterol concentrations with the PCSK9 inhibitor evolocumab: a prespecified secondary analysis of the FOURIER trial. Lancet. 2017;390:1962-1971.
- Nicholls SJ, et al. Effect of Evolocumab on Progression of Coronary Disease in Statin-Treated Patients: The GLAGOV Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016;316:2373-2384.
- Sabatine MS, et al. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2017;376:1713-1722.
- Sabatine MS, et al. Cardiovascular safety and efficacy of the PCSK9 inhibitor evolocumab in patients with and without diabetes and the effect of evolocumab on glycaemia and risk of new-onset diabetes: a prespecified analysis of the FOURIER randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017;5:941-950.
- Bonaca MP, et al. Low-Density Lipoprotein Cholesterol Lowering With Evolocumab and Outcomes in Patients With Peripheral Artery Disease: Insights From the FOURIER Trial. Circulation. 2017 Nov 13. [Epub ahead of print].
