Nuevas herramientas para mejorar viejas tendencias.
El abordaje farmacológico de la dislipemia es imperativo como estrategia de prevención cardiovascular secundaria, con la recomendación de utilizar estatinas en primera línea del manejo hipolipemiante1,2. Los resultados del ensayo IMPROVE-IT demuestran la capacidad de optimizar más aún el pronóstico cardiovascular de los individuos con un síndrome coronario agudo reciente con la adición de ezetimibe, una terapia no estatínica3. La inclusión de esta estrategia combinada se contempla en las vigentes guías europeas para el manejo de dislipemia4 y prevención cardiovascular5, cuyo objetivo de LDL-C es < 70 mg/dl y, en pacientes con LDLc basal entre 70-135 mg/dl, se debe reducir ese nivel al 50%.
A pesar del creciente arsenal terapéutico y umbrales objetivo progresivamente más bajos, el grado de adherencia a las guías y la consecución de metas siguen siendo deficitarios. Las intervenciones farmacológicas y la insistencia en los cambios de estilo de vida se aplican de forma insuficiente, lo que deja un RCV residual considerable.
La Tabla muestra la evolución temporal del control lipídico según los sucesivos EUROASPIRE, con implementación gradual de tratamiento hipolipemiante y los correspondientes umbrales objetivo para controlar el de riesgo en prevención secundaria. España cuenta con representación en las 4 etapas de este estudio (I-IV)6-9.
La introducción de estatinas en la década de los 90 traduce un aumento significativo de pacientes tratados y controlados de acuerdo con los objetivos vigentes según cifras de colesterol total, como documentan las diferencias entre EUROASPIRE I (1995-1996; 29% en objetivos)6 y II (1999-2000; 44% en objetivos)7. Aunque el uso de agentes hipolipemiantes mejora hasta un 79,8% de los pacientes incluidos en el EUROASPIRE III, el 46% tiene niveles elevados de colesterol total y casi la mitad sigue fuera de objetivos8. En el EUROASPIRE IV, 80,5% de los pacientes estaba bajo tratamiento (casi exclusivamente estatinas), de los que el 58% tenía un LDL-c < 100 mg/dl, y sólo un 19,5% alcanzaba el objetivo de LDL-c < 70mg/dl9.
Este panorama, así como registros nacionales, resultan incómodos y hacen cuestionar la eficacia de nuestras intervenciones, a fin de detectar puntos débiles que transformar en oportunidades de actuación y mejora.
Por un lado, se debe resaltar la naturaleza discordante de variaciones geográficas, tanto a nivel europeo (diferencias entre países), como nacional (diferencias interregionales). España se sitúa por encima de la media europea (90,2% de pacientes tratados en EUROASPIRE IV; Tabla). No obstante, a la luz de datos de países vecinos de Europa occidental como Francia (92,9%), Alemania (88,8%) y Reino Unido (87,4%), las diferenciaspodrían estar más ligadas a actitudes profesionales que con la política sanitaria. Estudios multicéntricos realizados en nuestro país relacionan las diferencias regionales con los hábitos asistenciales de cada centro10. Además de la infraestimación del riesgo por parte de los profesionales, podría influir el elevado número de procesos asistenciales y guías clínicas. Esto se une a la rapidez de incorporación de innovaciones y/o variaciones terapéuticas, condiciones nacionales de financiación y regulaciones locales para muchos fármacos. Es previsible que, con la introducción de los inhibidores de PCSK9 (iPCSK9, evolocumab y alirocumab), puedan mejorarse los porcentajes de pacientes adecuadamente tratados y dentro de objetivos. Los iPCSK9 han sido aprobados como medicamentos de dispensación hospitalaria y financiados en una serie de condiciones particulares11,12. Sin embargo, se ha dejado sin cubrir un espectro de pacientes que podría ser de máximo riesgo. La Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha emitido un documento consenso con los grupos prioritarios de tratamiento y las concentraciones de LDL-c por encima de las cuales se recomendaría su uso13. Este documento supone un intento de romper con la “inercia terapéutica”, a base de aunar esfuerzos y establecer posturas para mejorar las resoluciones del Ministerio13.
Por otro lado, es destacable que muchas de las mediciones de colesterol de los individuos que han sufrido un síndrome coronario agudo están ausentes, incompletas (no se determinan subfracciones de colesterol) y/o no reflejadas en los informes de alta hospitalaria. La SEC, en este aspecto, promueve actividades como el proyecto SEC-PRIMARIA, una herramienta de atención a los pacientes que garantice la continuidad asistencial entre cardiología y atención primaria14. Con este acercamiento, es posible que asistamos a una mejora en la calidad de atención a nuestros pacientes, con menos abandonos del tratamiento, titulación o combinación en caso necesario, y derivación para inicio de iPCSK9 cuando no se alcancen objetivos con el tratamiento hipolipemiante oral.
En definitiva, podemos concluir que:
- España se encuentra por encima de la media europea en la línea de mejora del manejo de la dislipemia, aunque con amplio margen de mejora.
- Los avances en el manejo hipolipemiante suponen aumentar nuestro arsenal terapéutico para reducir al máximo el número de pacientes fuera de objetivos.
- La SEC está emprendiendo acciones que fomentan la concienciación de sus profesionales, educan e involucran otros profesionales y tratan de redireccionar las políticas sanitarias en favor de un manejo optimizado de los FRCV.
Referencias
- Graham I, et al. Curr Cardiol Rep 2012;14(6):709-20.
- Conroy RM, et al. Eur Heart J 2003;24:987-1003.
- Cholesterol Treatment Trialists’(CTT) Collaboration, C. Baigent, et al. Lancet 2010; 376:1670e1681.
- IMPROVE-IT Investigators. N Engl J Med 2015;372:2387-97.
- Catapano AL, et al. Atherosclerosis. 2016;253:281-344.
- Piepoli MF, et al. Eur Heart J. 2016;37(29):2315-81.
- EUROASPIRE Study Group. European Heart Journal (1997) 18, 1569-158.
- Kotseva K, et al. Atherosclerosis 197: 710-717.
- EUROASPIRE III Study Group. Atherosclerosis. 2013;231(2):300-7.
- EUROASPIRE Investigators. Eur J Prev Cardiol. 2016;23(6):636-48.
- Ferreira-González I, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(2):117-24.
- Informe de posicionamiento terapéutico Evolocumab. https://goo.gl/8PCGk6 (acceso 1/12/2017).
- Informe de posicionamiento terapéutico Alirocumab. https://goo.gl/Dh76AS (acceso 1/12/2017).
- Anguita Sánchez M, et al. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2016;69(11):1083-1087.
- Proceso SEC-AP: Síndrome coronario agudo. https://goo.gl/HJdtJx (acceso 1/12/2017).
