Como es bien conocido, todos los pacientes que han tenido un evento cardiovascular presentan un muy alto riesgo de sufrir un nuevo evento, y la dislipemia juega un papel trascendental.
De hecho, de entre los distintos factores de riesgo, precisamente el adecuado control del LDL-colesterol es lo que más contribuye a reducir los eventos coronarios agudos1. Pero por desgracia, su control está muy lejos de ser el adecuado, estando por término medio más de un 70% de estos pacientes mal controlados2. Por lo tanto, lo primero que deberíamos es optimizar el tratamiento con una dieta adecuada, ejercicio físico y una estatina de alta intensidad en todos estos pacientes, para intentar ampliar el porcentaje de pacientes bien controlados. Si a pesar de ello, el paciente continuara con el LDL-colesterol mal controlado, lo primero sería asegurar una buena adherencia a la estatina (el 40% de pacientes no la toma a los 9 meses del evento coronario agudo3) y tras ello, asociaríamos ezetimibe o un inhibidor de la proproteina convertasa subtilisina/kexina tipo 9 (iPCSK9).
En esta newsletter revisamos en que pacientes deberíamos ser más agresivos, esto es, plantearnos asociar un iPCSK9 para lograr una reducción del LDL-colesterol superior al 50% y cómo deberíamos detectar a esos pacientes que están mal controlados y precisarían de estos fármacos.
El primer filtro objetivo que tenemos al uso de estos fármacos es el Informe de Posicionamiento Terapeútico (Tabla 1) que define las indicaciones que finalmente han sido financiadas por las distintas Consejerías de Sanidad y limita el uso a estas indicaciones. No obstante, dentro de los pacientes que han sufrido un evento cardiovascular, tal y como demuestran los subanálisis del estudio FOURIER comentados previamente por el Dr. Xavier Garcia-Moll, aquellos pacientes con más de un infarto previo, o que este haya sido en los 2 años previos o aquellos con enfermedad multivaso son los que más riesgo tienen de sufrir nuevos eventos y los que se beneficiaban en mayor medida del tratamiento con evolocumab en el estudio FOURIER. También, y muy especialmente, aquellos pacientes con enfermedad vascular periférica, además de la enfermedad coronaria o ictus, tienen un riesgo altísimo de nuevos eventos, llegando a reducir casi a la mitad este riesgo con evolocumab. En estos subgrupos, el número de pacientes necesarios a tratar con evolocumab durante 2,5 años para evitar un evento era de 35 en el subgrupo de infarto reciente (< 2 años), 38 en aquellos con más de un infarto previo, 29 en aquellos con enfermedad multivaso y 16 en aquellos que además tenían enfermedad vascular periférica. Por ello, estos subgrupos de pacientes, que manejamos mayoritariamente los cardiólogos (especialmente los 3 primeros) deberían ser prioritarios a la hora de aplicar este tratamiento.
Lo que ocurre en la práctica clínica, es que muchos de estos pacientes son controlados por nuestros compañeros de atención primaria o incluso, ni acuden a estas revisiones, especialmente cuando ha trascurrido unos cuantos años desde el evento coronario, haciéndose controles lipídicos muy ocasionales. En una revisión que hicimos de los pacientes del Departamento de Salud Arnau-Lliria que habían sufrido un evento cardiovascular, nos sorprendió descubrir que solo el 48% de ellos tenían un control de LDL en los 12 meses previos4. Por lo que si los pacientes que tiene la indicación no se hacen controles, es muy difícil identificar a los mal controlados. Por ello, el primer punto que deberíamos tener muy presente todoslos facultativos que manejamos a estos pacientes con un evento cardiovascular previo, es que se deberían hacerse un control de LDL al menos anual. En segundo lugar debemos implementar estrategias para poder identificar a estos pacientes mal controlados, para lo que nuestros compañeros de atención primaria jugarán un papel primordial. Es importante informarles e insistir en la importancia del adecuado control lipídico por el beneficio ya comentado, además de las nuevas opciones terapéuticas, fundamentalmente iPCSK9 para que las conozcan y puedan remitirnos a los pacientes con mal control lipídico y nosotros podamos iniciar estas terapias. En nuestro departamento de salud, trabajando junto con atención primaria y ayudándoles a identificar a estos pacientes con control subóptimo, conseguimos mejorar significativamente el grado de control lipídico, y esto que no disponíamos de los iPCSK9 cuando llevamos a cabo el proyecto. Utilizando este ejemplo, un paso adicional, podría ser promover la búsqueda activa de estos pacientes, identificando a todos aquellos que hayan sufrido un evento cardiovascular y filtrando por un LDL > 100 mg/dl, que son los que a día de hoy se pueden beneficiar de este tratamiento. El uso de la historia clínica electrónica nos debe ayudar a conseguir este objetivo, y las reducciones de riesgo cardiovascular obtenidas reduciendo el LDL, hacen que el esfuerzo merezca la pena.
En resumen, todo paciente con un evento cardiovascular previo y LDL > 100 mg/dl a pesar de un tratamiento hipolipemiante óptimo, y muy especialmente si han tenido más de un infarto, o este ha sido reciente o presentan enfermedad coronaria multivaso o enfermedad vascular periférica, deberían enviarse a nuestras consultas para valorar el inicio de un iPCSK9.
Referencias
- Mannsverk J, Wilsgaard T, et al. Trends in modifiable risk factors are associated with declining incidence of hospitalized and nonhospitalized acute coronary heart disease in a population. Circulation 2015;133:74-81.
- Cosin-Sales J, Dalmau R. Avances en el control lipídico, de la teoría a la práctica. El reto de la medicina traslacional. Rev Esp Cardiol Supl. 2017;17(A):24-31.
- Sanfélix G, Peiró S, et al. Adherence to evidence-based therapies after acute coronary syndrome: a retrospective population-based cohort study linking hospital, outpatient, and pharmacy health information systems in Valencia, Spain. J Manag Care Pharm 2013;19:247-57.
- Cosín-Sales J, Gisbert-Criado R, et al. Improvement in the Management of Dyslipidemia in a Clinical Practice Population at Very High Cardiovascular Risk. The COLIPAR Project. Rev Esp Cardiol. 2017; (17):30438-3.
