actualidad cardiologia clinica 2017 octubre

Situación actual del control de la hipertensión arterial y de la diabetes tipo 2 en España

Actualidad en cardiología clínica - Octubre 2017

La hipertensión arterial (HTA) es el factor de riego más prevalente y según la Organización Mundial de la Salud (OMS) la primera causa de muerte en el mundo. Por ello es de gran importancia su detección precoz y la instauración de un tratamiento adecuado que permita alcanzar el objetivo terapéutico. No obstante, esto resulta muchas veces complicado debido a varios motivos: que es asintomática, a la poca conciencia de enfermedad del paciente (y de algunos médicos) y, en los pacientes ya diagnosticados y tratados, que frecuentemente el control no es el óptimo debido al incumplimiento terapéutico. Por todo ello, es importante conocer distintos aspectos epidemiológicos de la HTA en nuestro país, que pueden ir desde su prevalencia, al grado de control y los tratamientos utilizados.

En el estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. solo el 26,6% de HTA estaban controlados

Recientemente el estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.1 cifra la prevalencia de la HTA en el 42,6% de la población Española (lo que equivaldría a 16,5 millones de personas). Esta prevalencia es discretamente superior entre los varones que entre las mujeres (el 49,9 frente al 37,1%; p<0,001), especialmente a edades tempranas, ya que la prevalencia de HTA en las mujeres va aumentando claramente con la edad, hasta llegar a rebasar la prevalencia de los varones a partir de los 70 años. Dada la naturaleza de la HTA, al tratarse de una patología asintomática, es de interés conocer que porcentaje estaban y no estaban diagnosticados. Se encontró que el 63,7% de los sujetos tenían conocimiento previo de su HTA, lo que equivale a decir que en España hay sobre 6 millones de personas HTA sin diagnosticar. En los pacientes diagnosticados de HTA y que estaban recibiendo tratamiento, el grado de control fue del 26,6%, siendo este grado de control inferior al encontrado en estudios previos que más adelante revisaremos. Los factores que se asociaban a un peor control fueron el sexo masculino, el sobrepeso u obesidad, y el diagnóstico asociado de diabetes mellitus (DM). En cuanto a los tratamientos utilizados, la mayoría estaba en monoterapia, siendo el grupo de fármacos más utilizado los IECA. La combinación fija más utilizada fue el diurético más antagonistas de los receptores de la angiotensina II (28,7%), seguida de diurético + IECA (15,7%).

Previamente a este reciente estudio, los datos sobre control de la HTA en nuestro país eran más alentadores, e incluso registros previos realizados de forma seriada, con metodologías similares, como son los registros PRESCAP2 2002, 2006 y 2010 o CARDIOTENS3 1999 y 2009 habían demostrado una tendencia temporal hacia una mejora continuada en el grado de control. Los estudios PRESCAP mostraron cómo el porcentaje de hipertensos controlados fue mejorando progresivamente en los últimos años, pasando del 36% en 2002, al 41,5% en 2006 y 47% en 2010. La figura 1 muestra esta evolución según el género de los pacientes estudiados. De forma similar, el registro CARDIOTENS mostró como el grado de control pasó del 40% en 1999 al 55% en 2009, lo que suponía un incremento relativo del 38,5%. En el estudio CARDIOTENS, la falta de control de la PA se asociaba a factores relacionados con el estilo de vida y la alimentación, concretamente con la obesidad y el tabaquismo, que ambos se relacionaban con un peor control.

Control de la presión arterial en España según el sexo

En España la mortalidad por enfermedad HTA aumenta

El peor control de la HTA en el estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. podría pensarse que es por haber utilizado unos parámetros más estrictos en la definición de HTA controlada, pero por el contrario, la definición de HTA controlada es muy similar en todos los estudios comentados. Las posibles explicaciones a este peor grado de control en el registro Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo. se podrían dividir en aquellas relacionadas con el médico y aquellas del paciente. Respecto al médico, la falta de claridad y uniformidad sobre los objetivos de control en las distintas guías de práctica clínica han dificultado que los médicos tengamos claro cuáles son los objetivos de control, habiendo pasado del “cuanto más bajo mejor” de hace unos años a tener objetivos mucho más laxos en las guías más recientes, especialmente en los pacientes ancianos, donde parece, según datos del estudio SPRINT4, que un con pertrol estricto de la HTA puede contribuir favorablemente a la reducción de eventos cardiovasculares. Esto ha confundido a los médicos y ha contribuido a la inercia terapéutica en el control de la HTA. También, la falta de nuevos tratamientos en el ámbito de la HTA ha hecho que se le preste menor importancia a este importante factor de riesgo. Sobre la población, el envejecimiento progresivo dificulta también el control, ya que el incremento de la edad condiciona una mayor prevalencia de HTA sistólica aislada, con las sabidas dificultades de tratamiento. Por último, las dificultades socioeconómicas del periodo de crisis también han contribuido a este peor control. El peor control de la HTA en los últimos años es de gran importancia, de hecho, en el análisis de las causas de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística del año 2015, el único apartado de la mortalidad cardiovascular que permanecía en ascenso era la mortalidad por causas relacionadas con enfermedades hipertensivas, reflejo este del peor control de la HTA. Por ello, es muy importante recordar la importancia del adecuado control de la HTA, para que entre todos logremos reducir las complicaciones relacionadas con la HTA, especialmente tras los datos del SPRINT4 en los que parece que un control estricto en cierto grupo de pacientes es favorable para su pronóstico.

Respecto al control de la DM 2, al igual que el control de la HTA, es de gran importancia, ya que como bien sabemos, su incidencia y prevalencia están aumentando en España. El estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.5 mostró que la prevalencia total ajustada por edad y sexo fue del 13,8% y en casi la mitad de los casos (6%) desconocían que eran diabéticos. Además de la alta prevalencia, el control de la DM2 es importante ya que los diabéticos consumen el doble de recursos sanitarios que los no diabéticos y estos costes aumentan conforme el paciente desarrolla las complicaciones propias de la enfermedad, habitualmente relacionados con un peor control.

Aproximadamente, el 50% de diabéticos tienen su HbA1c controlada

A pesar de ello, el adecuadocontrol de los DM2 es complejo y todavía insuficiente. Al igual que ocurría con el control de la HTA, varios registros confirman que existe una discordancia entre las recomendaciones de las guías y lo conseguido en la práctica clínica. Recientemente, un registro realizado en el ámbito de la atención primaria en Cataluña identificó que la HbA1c media de los sujetos con DM2 era de 7,15 ± 1,5%, estando el 56% de los pacientes con cifras ≤7%6. A nivel nacional, D. Orozco et al publicaron unos años antes datos similares, con un 50,6% de DM2 con HbA1c <7%7.

Para mejorar este control terapéutico en el paciente DM2 parece de gran importancia la intensificación del tratamiento. El estudio DIAMOND8 (Degree of control and delayed intensification of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain) nos demostró cómo el añadir un segundo antidiabético permitía disminución media de la HbA1c de alrededor del 1% y pasar de un 12,2% a un 51,6% de pacientes en objetivo (HbA1c <7%). El aspecto negativo que resaltó este registro es que esta optimización del tratamiento se realizaba con valores de HbA1c un punto por encima del recomendado en las guías, lo que suponía un retraso de casi 3 años.

No obstante, aunque los datos de control en el paciente DM2 no son todo lo positivos que desearíamos, la mortalidad asociada a la DM2 parece que va en disminución. D. Orozco et al9 acaban de publicar los datos de mortalidad por DM2 en España entre los años 1998-2013, y encuentran una clara reducción de la mortalidad, que está en torno a un 37%, con resultados distintos según sexos: una reducción del 25% en varones y del 41% en mujeres. Esta reducción en la mortalidad de los pacientes con DM2, se podría explicar por el mejor control de los factores de riesgo, especialmente del colesterol y la HTA, así como la mejora en los tratamientos de los eventos cardiovasculares agudos (síndrome coronario agudo e ictus), además de las mejoras en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca. Pero de cara al futuro, la continua aparición de nuevos fármacos para el tratamiento de la DM2, como los inhibidores de la SGLT2 y los agonistas GLP-1, que además de facilitarnos el control de la Hb glicosilada del paciente diabético, están demostrando ser capaces de reducir la morbimortalidad cardiovascular, van a permitir que estas cifras mejoren todavía más en el futuro.

La mortalidad en los diabéticos se está reduciendo

Con los datos comentados, parece claro que tenemos margen de mejora en el control de las cifras de HTA y HbA1c de nuestros pacientes, ya que de esta forma contribuiremos a reducir sus complicaciones y mejorar su calidad de vida. El uso de los nuevos tratamientos para el control de la DM2, seguro que contribuirán a esta mejora. No obstante, tal y como hemos comentado, esta optimización en el control de los factores de riesgo, no es sencilla y depende de varios aspectos (figura 2) que tendremos que trabajar entre los distintos implicados en el manejo de estos pacientes.

Factores relacionados con la falta de control de HTA y HbA1c


Referencias

  1. Menendez, E, Delgado E, Fernandez-Vega F, Prieto MA, Bordiu E, Calle A, et al. Prevalencia, diagnóstico, tratamiento y control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Esta dirección de correo electrónico está siendo protegida contra los robots de spam. Necesita tener JavaScript habilitado para poder verlo.. Rev Esp Cardiol. 2016;69(6):572-578.
  2. Barrios V, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Pallares V, Rodríguez-Roca G, Llisterri JL; Working Group of Arterial Hypertension of the Spanish Society of Primary Care Physicians (Group HTASEMERGEN), the PRESCAP 2010 investigators. Evolution of clinical profile, treatment and blood pressure control in treated hypertensive patients according to the sex from 2002 to 2010 in Spain. J Hypertens. 2015 May;33(5):1098-107.
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  4. SPRINT Research Group, Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, Rocco MV, Reboussin DM, Rahman M, Oparil S, Lewis CE, Kimmel PL, Johnson KC, Goff DC Jr, Fine LJ, Cutler JA, Cushman WC, Cheung AK, Ambrosius WT. A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. N Engl J Med. 2015 Nov 26;373(22):2103-16.
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  8. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF, et al. Degree of control and delayed intensification of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91:108-14.
  9. Orozco-Beltrán D, Sanchez E, Garrido A, Quesada JA, Carratala-Munuera MC, Gil- Guillén VF. Evolución de la mortalidad por diabetes mellitus en España: análisis del periodo 1998-2013. Rev Esp Cardiol. 2017;70:433-443.

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