La diabetes (DM) es una enfermedad crónica compleja que requiere estrategias de reducción del riesgo que van más allá del control glucémico1. Es necesario que el cardiólogo clínico conozca qué fármacos son seguros, cuáles especialmente beneficiosos y cuáles evitar, sobre todo en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida (ECV). Los inhibidores del cotransportador sodio- glucosa tipo 2 (I-SGLT2) son una familia emergente que, además de ser eficaces en el control glucémico, tienen efectos cardioprotectores.
Inhibidores SGLT-2
Los i-SGLT2 actúan en la nefrona, inhibiendo la reabsorción de glucosa, favoreciendo glucosuria, natriuresis y, como consecuencia una pérdida neta de calorías, peso corporal y tensión arterial, efectos metabólicos de especial interés en el paciente DM2, hipertenso y obeso. El grado de glucosuria depende del filtrado glomerular, disminuyendo su eficacia a medida que disminuye la función renal y por tanto, no deben utilizarse con filtrado glomerular
EMPA-REG OUTCOME
Este estudio randomizado2 ha comparado EMP con placebo en pacientes DM2 y ECV (prevención secundaria). Estudió > 7.000 pacientes con HBA1c entre 7-10%. El objetivo primario combinado (muerte cardiovascular, infarto de miocardio no fatal o ictus no mortal) se redujo significativamente con EMP frente a placebo. En un seguimiento a 3,1 años, se redujeron los ingresos por insuficiencia cardiaca en 35%, la muerte cardiovascular en 38% y la mortalidad por cualquier causa en 32%, sin diferencias entre 10 o 25 mg de EMP, en cuanto a beneficio clínico. Además, en el subestudio EMPAREG (subestudio renal) se mostró efecto nefroprotector. En cuanto a seguridad, hubo un incremento de infecciones urinarias en varones y de infecciones genitales en ambos sexos, sin diferencias en fracturas o cetoacidosis diabética.
CANVAS
El estudio CANVAS3 tiene un diseño complejo (programa-Canvas y Canvas-renal). Es randomizado, doble ciego, multicéntrico e internacional con >10.000 pacientes DM2 con HBA1c entre 7-10% con ECV si eran >30 años (prevención secundaria 65%) o >50 años con más de 3 factores de riesgo cardiovascular (prevención primaria). El objetivo primario combinado (muerte cardiovascular, infarto no fatal o ictus no fatal) se redujo significativamente en el grupo de CANA. También hubo beneficio en el objetivo secundario (rehospitalización por insuficiencia cardiaca, pérdida del filtrado glomerular de más del 40% o desarrollo de insuficiencia renal terminal con necesidad de diálisis o muerte de causa renal).
En cuanto a la seguridad, hubo un incremento de infecciones genitourinarias micóticas, de amputaciones (6 por mil en el grupo de CANA frente a 3 por mil en placebo) y de fracturas (4 fracturas por cada 1.000 pacientes), de mecanismo desconocido.
CVD real
Se trata de un estudio internacional4 en práctica clínica real con >300.000 pacientes DM2, fundamentalmente en prevención primaria (87% sin ECV), en el que los i-SGLT-2, comparado con otros antidiabéticos orales, reducen un 51% la mortalidad por cualquier causa, y un 39% la hospitalización por insuficiencia cardiaca. Hay que destacar que se trata de un estudio observacional multicéntrico, con las limitaciones metodológicas que esto conlleva, pero los resultados refuerzan los hallazgos de ensayos clínicos en vida real, dándoles consistencia.
Comentario
Las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes1 y el documento ‘Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular’ de la SEC5, aconseja metformina como fármaco de primera elección, y posicionan preferencialmente de los i- SGLT2 como segundo fármaco, cuando el filtrado glomerular está por encima de 45 ml/min.
Los resultados de los estudios: EMPAREG2, CANVAS3, CVD real4, que incluyen tanto pacientes de prevención secundaria como primaria de alto riesgo, confirman la protección cardiovascular de los i-SGLT2, de una forma consistente.
No obstante, preocupa el incremento de amputaciones distales (dedos de pie, metatarso) y fracturas con CANA, ambas de mecanismo desconocido. Hemos de tener en cuenta el perfil de paciente con mayor riesgo de amputaciones (amputación previa, enfermedad vascular periférica, varón) a la hora de elegir el fármaco, si bien esperamos poder esclarecer incógnitas tras publicación de un análisis más profundo por subgrupos.
Además, estaremos expectantes al estudio DECLARE-TIMI 58, un ensayo multicéntrico, internacional, aleatorizado con DAPA frente a terapia convencional con >17.000 pacientes DM2 y con alto riesgo cardiovascular. Están en marcha además el ensayo DAPA-HF en insuficiencia cardiaca crónica y el estudio DAPACKD, en insuficiencia renal crónica, en personas con y sin DM2.
Referencias
- American Diabetes Association. Standards of medical care in Diabetes-2017. Diabetes Care 2017; 40 (Suppl 1): S1-S135.
- Zinman B, et al. Emplagliflozin, cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2015; 373: 2117-28.
- Neal B, et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Eventos in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 376 (25): 2415-26.
- CVD-REAL study: Lower rates of hospitalization for HF in New Users of SGLT2 inhibitors: Estudio presentado por Mikhail Kosiborad, en el marco del 66º Congreso Anual del American College of Cardiology (ACC), celebrado del 17 al 19 de marzo en Washington (EE.UU.). Recuperado de: https://goo.gl/XCfqJQ
- Almudena Castro, et al. Actualización del tratamiento antidiabético en el paciente con enfermedad cardiovascular, 2016. Sociedad Española de Cardiología. Disponible en: https://goo.gl/dF5xbp.
