La existencia de conexiones epicárdicas entre las venas pulmonares y estructuras adyacentes, puede suponer la imposibilidad de conseguir el bloqueo venoso si no se realiza una precisa identificación de las mismas. El presente trabaja caracteriza tales conexiones y su papel en los resultados de la ablación de fibrilación auricular.
El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares, como tratamiento bien establecido para el mantenimiento a largo plazo del ritmo sinusal en pacientes con fibrilación auricular (FA), se consigue de forma aguda en un muy elevado porcentaje de pacientes. De forma global, sin embargo, aproximadamente un tercio de los pacientes presentan recurrencia de arritmias auriculares sostenidas en el seguimiento a medio y largo plazo, fundamentalmente relacionado con la existencia de reconexión de venas pulmonares. Es cierto que los avances tecnológicos y la experiencia acumulada, han permitido mejorar la durabilidad de las lesiones perivenosas para minimizar la posibilidad de reconexión venosa. Sin embargo, en algunos pacientes se ha descrito que la imposibilidad de conseguir el aislamiento venoso convencional pudiera estar relacionado con la existencia de conexiones epicárdicas entre las venas pulmonares y estructuras adyacentes de las aurículas. De su conocimiento, y correcta identificación, puede depender el poder conseguir el objetivo del procedimiento de ablación. Tampoco es bien conocida la influencia de la existencia de tales conexiones en los resultados globales de la ablación, tanto agudos como a largo plazo, ni que variables se puedan asociar a la presencia o no de tales conexiones.
El trabajo de Barrio-López, es un estudio retrospectivo español realizado en un único centro, en el que los autores, de forma muy elegante, y por el que merecen ser felicitados, evalúan la incidencia de tales conexiones, definen un método sencillo de identificación de las mismas, y caracterizan a los pacientes que las presentan así como las implicaciones de las mismas y de su ablación en los resultados de los procedimientos.
Estudiaron a 534 pacientes (edad media 60 años, 74% hombres, 61% con FA paroxística, 81% sin cardiopatía estructural) a los que realizaron una ablación de FA durante un periodo de 3 años, mediante radiofrecuencia con técnica punto a punto con ayuda de un catéter circular de venas pulmonares y un catéter de ablación irrigado con control de fuerza de contacto. Realizaron una corona de ablación para cada par de venas ipsilaterales, con el objetivo de conseguir el bloqueo de conducción bidireccional en la venas pulmonares como endpoint del procedimiento. Las conexiones epicárdicas las identificaron mediante la técnica de Pace and Map, por la cual una vez realizada la corona de ablación, si no se conseguía el aislamiento de las venas, se realizaba estimulación con máxima salida desde el interior de las venas con el catéter circular, con posicionamiento del catéter de ablación a nivel auricular a lo largo de la línea de ablación realizada, buscando el punto con un tiempo espícula a electrograma auricular más corto, como identificador del posible gap de conducción. Si en tales puntos la ablación posterior no conseguía el bloqueo final, posicionaron el catéter de ablación en zonas distantes de la línea para buscar puntos con un espícula auriculograma más corto, lo que identificaría, cuando así ocurre (más de 5 mm distante de la línea de ablación), la existencia de una conexión epicárdica. Se definieron tres posibles tipos de conexiones, unas entre las venas izquierdas y el ligamento de Marshall, otras entre las venas derechas y la aurícula derecha a través del haz intercava y un tercer grupo más inespecífico entre las venas y la aurícula izquierda.
Encontraron la existencia de conexiones epicárdicas (un total de 81) en 72 pacientes (13,5% del total), existiendo una asociación estadísticamente significativa entre su presencia y la existencia de cardiopatía estructural (15% vs 36%, p<0.001 en pacientes sin o con cardiopatía estructural)y también de foramen oval permeable (4,6% vs. 13,5%, p<0.001, en pacientes sin o con foramen oval permeable), y una relación protectiva entre el hecho de existir un tronco común izquierdo respecto a existir tales conexiones. Además, el tiempo desde el diagnóstico de la FA y la ablación fue más corto en los pacientes con conexiones epicárdicas, lo que según los autores pudiera representar que los pacientes presentan formas más sintomáticas y refractarias. Observaron que en los pacientes con conexiones epicárdicas la eficacia aguda fue inferior respecto a la obtenida en pacientes sin conexiones (86,1% vs 99,1%, p<0.001).
La mayoría (43 de ellas) estuvieron localizadas entre las venas izquierdas y la aurícula izquierda o el seno coronario a lo largo del ligamento de Marshall. Entre las venas derechas y la aurícula derecha estuvieron localizadas 36, y sólo dos entre las venas derechas y la pared posterior de la aurícula izquierda. Observaron una distancia media a las líneas de ablación de las inserciones distales de dichas conexiones de 13 mm, observando que mayoritariamente la inserción distal era localizada, es decir no difusa ni ramificada. En los pacientes con conexiones epicárdicas de las venas izquierdas (43 pacientes), la ablación fue muy eficaz (88,4%) cuando se abordaba la inserción proximal a nivel de la carina de las venas izquierdas, pero no si se abordaba la inserción distal. Por contra, en los pacientes con conexiones epicárdicas de las venas derechas (36 pacientes) mayoritariamente encontraron las activaciones más precoces en la aurícula derecha, si bien la ablación de la carina derecha entre las venas fue eficaz en el 59% de las conexiones ablacionadas a tal nivel (19 de 32), y la eficacia fue del 40 % en los 10 casos en los que se ablacionó la aurícula derecha. En 9 casos hubo conexiones derechas con ablación no eficaz ni en carina ni en aurícula derecha, y en 7 de ellos se consiguió la ablación con aplicaciones dentro de las venas.
Tras un seguimiento medio de 15±10 meses, un 35% presentaron recurrencias tras el procedimiento, 31 de los 70 pacientes (44,3%) con conexiones epicárdicas y más de 6 meses de seguimiento, y 143 de 427 pacientes (33,5%) sin conexiones epicárdicas (p=0.01). Tras ajustar por multitud de variables, el riesgo de recurrencia fue superior en pacientes con conexiones epicárdicas (HR 1,9, p=0.02).
En resumen, los autores concluyen que las conexiones epicárdicas no son infrecuentes, que hay que tenerlas en mente e identificarlas de forma precisa, algo que en ocasiones resulta muy complicado, especialmente en las del lado derecho por la posibilidad de confundir con potenciales de campo lejano de con la captura auricular, y que su existencia tiene implicaciones pronósticas negativas en cuanto al resultado de la ablación tanto aguda como a largo plazo, incluso tras ablación aguda de tales conexiones.
Barrio-López T et al. Epicardial Connections Involving Pulmonary Veins: The Prevalence, Predictors and Implications for Ablation Outcome.Circ Arrhythm Electrophysiol 2020; doi: 10.1161/CIRCEP.119.007544.
