Estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico en pacientes sometidos a ablación de arritmias ventriculares con abordaje izquierdo, en el que se compara el uso de nuevos anticoagulantes orales vs. aspirina postablación, para la reducción de eventos cerebrovasculares tanto clínicos como silentes.
La ablación de arritmias ventriculares ha experimentado importantes avances en los últimos años, debido a importantes mejoras tecnológicas, estandarización de las técnicas de ablación, y conocimiento más preciso de la anatomía de ciertas áreas menos exploradas anteriormente, como el tracto de salida izquierdo, fuente de arritmias ventriculares clínicas frecuente. Ello hace que sea una práctica habitual, y que cada día se ofrezca más esta posibilidad terapéutica a pacientes con estas arritmias. Pese a su creciente generalización, son procedimientos no exentos de riesgos, y de hecho son el sustrato abordado acompañado de la mayor tasa de complicaciones periprocedimiento en las Unidades de Arritmias, en gran parte debido al perfil clínico de muchos de los pacientes subsidiarios, con cardiopatías estructurales avanzadas, pero también a los accesos más complejos, incluyendo no sólo el retroaórtico, sino el transeptal y en muchos pacientes también el epicárdico.
Una de las complicaciones posibles en pacientes sometidos a ablación de arritmias ventriculares, son los eventos cerebrovasculares, campo en el que, a diferencia de lo que ocurre en la ablación de fibrilación auricular, no existen evidencias científicas sólidas que sustenten la mejor estrategia de manejo postprocedimiento. Es práctica habitual la anticoagulación durante el procedimiento (fundamentalmente con heparina), con recomendación del uso temporal de aspirina postablación en la mayoría de pacientes (indicación IIa en último consenso sobre ablación de arritmias ventriculares), y con consejo de anticoagulación oral (indicación IIb) en los pacientes con ablación extensa. Ninguna de estas dos estrategias está basada en los resultados de ningún ensayo clínico prospectivo, y ésta es la idea del desarrollo del estudio clínico STROKE-VT.
Se trata de un estudio prospectivo y multicéntrico en pacientes (246 pacientes, 60 años de media, 82% hombres, 75% con ablación de taquicardia ventricular (TV) y el resto de extrasistolia ventricular, si bien la inmensa mayoría de éstos últimos (87%) también con cardiopatía estructural) que se sometieron a ablación izquierda de arritmias ventriculares, y que fueron aleatorizados en una relación 1:1 a recibir aspirina o un anticoagulante oral directo tras la ablación, comenzando a las 3 horas de terminar el procedimiento. En todos los casos se heparinizó a los pacientes durante el mismo para mantener ACT por encima de 350 segundos. El objetivo principal del estudio, analizado por intención de tratar, fue la incidencia de ictus o accidente isquémico transitorio, o bien de lesiones cerebrales asintomáticas detectadas en estudio de resonancia magnética a las 24 horas y 30 días de la ablación. En el 60% de los pacientes se realizó un abordaje transeptal, y en el 40% retroaórtico.
La incidencia de accidentes isquémicos transitorios y de ictus fue significativamente inferior en el grupo de nuevos anticoagulantes (18% vs. 4.9%, p<0.001, y 6.5% vs. 0%, p<0.001, respectivamente), e igualmente las lesiones cerebrales asintomáticas fueron más frecuentes en el grupo de aspirina tanto a las 24h como a los 30 días (23% vs. 12%, p=0.03, y 18% vs. 6.5%, p=0.006). En el análisis multivariable de regresión logística realizado, el principal predictor del objetivo primario en cualquiera de sus variantes fue el uso de aspirina, pero también la fracción de eyección reducida, el abordaje retroaórtico y el tiempo total de ablación. Las complicaciones periprocedimiento no difirieron entre los dos grupos, anticoagulados o bajo aspirina (12% vs. 16%, p=0.70, respectivamente), incluyendo la mortalidad y los sangrados. No se observaron diferencias en el objetivo primario relacionado con ictus o accidente isquémico transitorio entre los pacientes sometidos a ablación de TV o de extrasístoles ventriculares. Sin embargo, las lesiones cerebrales asintomáticas a las 24h (y no a los 30 días) fueron más habituales en los pacientes con extrasistolia ventricular (25.8% vs. 14.7%, p=0.046, respectivamente), y en probable relación a ello, apuntar que en casi el doble de pacientes con extrasistolia vs. TV se utilizó abordaje transeptal.
La ausencia de dosis de carga de aspirina o la falta de datos sobre enfermedad vascular periférica de los pacientes, son algunas de las limitaciones del trabajo.
En resumen, el uso de anticoagulantes directos se asoció a menos eventos cerebrovasculares sintomáticos y asintomáticos de forma significativa, y el abordaje retroaórtico, el tiempo prolongado de ablación y la peor función sistólica ventricular aumentaron el riesgo de tales eventos. Por tanto, parece razonable iniciar anticoagulación tras la ablación izquierda y mantenerla al menos durante algunas semanas (la duración ideal no se puede derivar de este estudio), y por otra parte parece razonable tratar de evitar el abordaje retroaórtico siempre que exista otra vía alternativa (la transeptal) que permita un abordaje izquierdo de la misma calidad para los objetivos perseguidos. El estudio es muy relevante y abre la puerta a un probable cambio en las recomendaciones de práctica clínica, que se verá apoyado con los resultados de estudios confirmatorios posteriores.
Lakkireddy D et al. Safety and Efficacy of Direct Oral Anticoagulant versus Aspirin for Reduction Of Risk of Cerebrovascular Events in Patints Undergoing Ventricular Tachycardia Ablation (STROKE-VT). J Am Coll Cardiol EP 2021. DOI: 10.1016/j.jacep.2021.07.010.
