La terapia de resincronización cardiaca representa una terapia a día de hoy bien establecida en pacientes con función ventricular deprimida y asincronía ventricular.
Pese a los beneficios en morbilidad y mortalidad demostrados por esta terapia, existen subgrupos de pacientes en los que no es técnicamente posible implantar un cable de estimulación a través del seno coronario, y en aproximadamente un tercio de los pacientes, pese a conseguirse el implante, no responden clínicamente como se esperaba a priori. En muchos de estos pacientes, la gran limitación viene determinada por la anatomía del seno coronario, que impide en algunos casos implantar el cable y en otros determina que se implante en sitios no óptimos para conseguir revertir la asincronía ventricular. El estudio ALSYNC es un estudio prospectivo multicéntrico que evalúa el implante percutáneo del cable de seno coronario en el endocardio ventricular izquierdo.
Existen evidencias en la literatura de que la estimulación endocárdica ventricular izquierda ofrece ventajas fisiológicas respecto a la epicárdiaca, existiendo en grupos de pacientes imposibilidad o falta de efecto en conseguir esta última, que representa la técnica o modo de estimulación convencional en la terapia de resincronización cardiaca. Si la resincronización cardiaca es factible y segura mediante el implante de un cable de fijación activa (Medtronic 3038 SelectSecure) hasta el endocardio ventricular izquierdo a través de una punción transeptal auricular, es la premisa con la que se diseñó el estudio ALSYNC (ALternate Site Cardiac ResYNCronization), desarrollado en 16 centros europeos y dos canadienses con un mínimo de 12 meses de seguimiento (finalmente el seguimineto medio fue de 17 meses). Para ser incluidos en el estudio, los pacientes debían haber tenido un intento fallido de implante convencional por seno coronario (55%) o tener una anatomía del seno coronario subóptima (22%), o ser no respondedores tras 6 meses de terapia médica óptima y adecuada programación del dispositivo (23%). En caso de historia de ictus, trombos intracavitarios, o presentar un dispositivo de cieere de CIA, los pacientes no se podían incluir. Además, no debían tener contraindicación para ser anticoagulados durante el procedimiento (con heparina para tiempos de ACT no inferiores a 250 segundos) y en el seguimiento ulterior. Para implantar el cable de seno coronario, se utilizó un catéter deflectable y la ayuda de una aguja de punción transeptal de radiofrecuencia. El objetivo primario del estudio fue la seguridad del implante: a los 6 meses de seguimiento, al menos el 70% de los pacientes debían estar libres de haber sufrido alguna complicación relacionada directa o indirectamante con el implante. Se incluyeron un total de 138 pacientes, 68% en clase funcional III NYHA, con una duración media de QRS de 165 ms) obteniendo una tasa de implante exitoso del 89,4%. En 15 pacientes fue necesaria la ayuda de un catéter balón o una aguja de Brockenburg femoral para facilitar el acceso a la aurícula izquierda del catéter de liberación del cable ventricular izquierdo. El objetivo primario del estudio se consiguió en el 82,2% de los pacientes, si bien se produjeron AITs en 9 pacientes(6,8%), ictus sin secuelas graves en 5 (3,8%) y 23 muertes (17,4%), si bien ninguna relacionada directamente con el implante del cable de ventrículo izquierdo endocárdico. Es importante destacar el riesgo de presentar accidentes cerebrovasculares, destacando que en los casos que lo sufrieron el estado de antocoagulación distaba de ser ideal. No se produjeron casos de empeoramiento de insuficiencia mitral relacionados con el implante del cable de ventrículo izquierdo. A los 6 meses de seguimiento, un 59% presentaban mejoría de clase funcional y un 55% una reducción mayor del 14% del volumen telesistólico del ventrículo izquierdo, siendo estos resultados similares en el subgrupo de pacientes previemante no respondedores con la estimulación epicárdica convencional.
El estudio ALSYNC es un estudio preliminar que abre aún más el camino a una línea de investigación ya activa. Futuros estudios aleatorizados deberían comparar la estimulación endocárdica mediante acceso percutáneo vs. la epicárdica. Además, diversos grupos han demostrado ventajas en el acceso al ventrículo izquierdo mediante punción transeptal ventricular y no auricular, una técnica que está siendo empleada como primera opción por muchos grupos, y cuyos resultados en términos de seguridad y eficacia también dberán corroborarse en estudios multicéntricos prospectivos.
Morgan J et al. ALternate Site Cardiac ResYNChronization (ALSYNC): a prospective and multicentre study of left ventricular endocardial pacing for cardiac resynchronization therapy. Eur Heart J 2016;37:2118-27
