El trabajo de Vergara y colaboradores, del International VT Ablation Center Collaborative Group, desarrolla y valida un modelo de predicción de riesgo que permite estimar el riesgo de recurrencia de taquicardia ventricular y de mortalidad tras ablación de taquicardia ventricular en pacientes con cardiopatía estructural, con un árbol de clasificación.
En pacientes con cardiopatía estructural que presentan una taquicardia ventricular (TV) monomorfa sostenida, las guías de práctica clínica recomiendan el implante de un desfibrilador automático (DAI) como terapia de prevención secundaria de muerte súbita arrítmica. Sin embargo, la presencia de esta arritmia lleva implícita la existencia de un sustrato arrítmico que hace muy probable la recurrencia de la arritmia, en ocasiones en forma repetida, lo que determina en pacientes con un DAI, que tales pacientes reciban múltiples terapias del dispositivo, muchas de ellas en forma de choques del mismo, con deletéreas consecuencias en variados ámbitos. Para tratar de reducir las recurrencias de TV, la ablación con catéter se plantea como una opción terapéutica recomendada en las guías de práctica clínica para pacientes con choques recurrentes del DAI, pero a considerar incluso ante el primer choque por una TV. A lo largo de los últimos años, se han perfeccionado las técnicas de ablación en este contexto, consiguiendo unos aceptables resultados, pero pese a ello, la tasa de recurrencias arrítmicas es elevada, al igual que la mortalidad a medio plazo de esta población de pacientes. Sin embargo, los resultados no son homogéneos, como no lo es la población problema, lo que hace muy interesante poder disponer de información pronóstica basada en el perfil clínico del paciente en cuestión y del procedimiento llevado a cabo, a la hora de estimar cual va a poder ser el resultado de la ablación en caso de plantearse, información útil no sólo para el médico sino para paciente y familiares.
El trabajo de Vergara y colaboradores, del International VT Ablation Center Collaborative Group, desarrolla y valida un modelo de estimación del riesgo de recurrencia de TV y mortalidad a un año, sobre una cohorte de 1251 pacientes de los 12 centros participantes, basado en 16 variables demográficas, clínicas y del procedimiento de ablación, variables elegidas por su significación estadística en artículo previos (sexo, edad, hiperlipidemia, hipertensión arterial, diabetes, fibrilación auricular, enfermedad renal crónica, clase funcional NYHA, tipo de cardiopatía: isquémica o no isquémica, función sistólica ventricular izquierda (FEVI), uso de más de un fármaco antiarrítmico, tipo de dispositivo implantado antes de la ablación, choques previos del DAI, tormenta eléctrica y ablación previa de TV). Para ello utilizan un análisis de árboles de supervivencia (survival tree analysis), que es una herramienta estadística de “machine learning” que permite identificar grupos homogéneos de pacientes con diferentes perfiles riesgo, ofreciendo como ventajas respecto a los modelos convencionales de regresión de Cox, la capacidad de seleccionar automáticamente las variables que permiten discriminar mejor entre los grupos, identificar puntos de corte óptimos en las variables analizadas y descubrir interacciones entre las variables seleccionadas sin la necesidad de especificarlas directamente en el modelo predictivo.
Respecto a la caracterización de la población de pacientes estudiada, algo más de la mitad eran menores de 65 años y sólo el 5% mayores de 80 años, casi la mitad eran isquémicos, la quinta parte habían ensayado dos o más fármacos antiarrítmicos, sólo el 15% no llevaban un dispositivo implantable, un tercio había presentado una tormenta eléctrica, un tercio estaban en clase NYHA 3 o 4, y el 37,8% habían recibido una ablación de TV previamente. Se consiguió la no inducibilidad de ninguna TV tras la ablación (éxito agudo) en el 69% de los casos, quedando inducible alguna TV no clínica (éxito parcial) en el 19,5% de los pacientes. A un año tras la ablación, hubo recurrencia de TV en el 26% de los pacientes, y la mortalidad al año fue del 12,2%. Así, los pacientes fueron clasificados en tres grupos de riesgo basados en el hazard ratio (HR): bajo riesgo (HR ≤ 0,7), medio riesgo (HR 08-1,4) y alto riesgo (HR > 1,4).
Tras este análisis de árbol de supervivencia, la FEVI fue la variable más determinante como predictora del pronóstico tanto en cuanto al riesgo de recurrencia de TV como de supervivencia global. Una FEVI < 30% fue la variable más determinante del modelo (HR para recurrencia de TV del 1,6 vs de 0,7 para los de FEVI > 30%, y de 2 para mortalidad versus 0,2 para los de FEVI > 30%). El árbol de supervivencia obtenido, identificó un claro gradiente de riesgo entre la población estudiada, de tal manera que hubo grupos con riesgo despreciable y grupos con riesgo de hasta el 42,8% de recurrencia de TV y del 62,5% de mortalidad a un año. Así, por ejemplo, los pacientes con una FEVI > 30%, sin DAI previoe isquémicos, fueron asignados al grupo de bajo riesgo de recurrencia de TV (HR 0,086: ninguna recurrencia al año en los 33 pacientes de este subgrupo). Por el contrario, por ejemplo, los de FEVI < 30% y con ablación de TV previa fueron de alto riesgo de recurrencia de TV (HR=2), mientras que sorprendentemente aquellos con FEVI entre el 14 y el 30%, sin tormenta eléctrica, con un DAI y de edad menor de 80 años, tuvieron un bajo riesgo de muerte al año (sólo 12 muertes en 174 pacientes, HR=0,58).
Con todo ello, los autores proporcionan una calculadora de riesgo disponible en la página web www.vtscore.org, el I-VT Score, que permite estimar el riesgo individual de un paciente determinado previo al procedimiento incluyendo los datos de edad, FEVI, existencia de tormenta eléctrica, tipo de dispositivo implantado, tipo de cardiopatía y antecedente de ablación de TV previa, y después del procedimiento, incluyendo los datos de edad, FEVI, existencia de tormenta eléctrica, tipo de dispositivo, antecedente de ablación previa de TV, diabetes mellitus y resultado de la estimulación programada tras la ablación, lo que puede ser de suma importancia a la hora de planear el mismo e informar a paciente y familiares sobre los resultados esperables en caso de indicarse la ablación, así como de reforzar el tratamiento mediante medidas adicionales más allá de la propia ablación, que permitan reducir el riesgo elevado de mortalidad en determinados subgrupos de pacientes (asistencias ventriculares, trasplante, etc). Obviamente, la principal limitación, reconocida por los autores, es el hecho de que los resultados provienen de centros con amplísima experiencia en ablación de TV, pero pese a ello, el trabajo aporta información novedosa y muy relevante.
Vergara P et al. Predictive Score for Identifying Survival and Recurrence Risk Profiles in Patientes Undergoing Ventricular Tachycardia Ablation. The I-VT Score. Circ Arrhythm Electrophysiol 2018; 11: e006730. doi: 10.1161/CIRCEP.118.006730
