El PRAETORIAN es un estudio prospectivo, aleatorizado y multicéntrico que compara, en pacientes con indicación de desfibrilador automático y no necesidad de estimulación, el desfibrilador subcutáneo y el desfibrilador transvenoso, en un diseño de no inferioridad y con un objetivo primario de seguridad, no de eficacia.
En el año 2009 se inició la comercialización en Europa de la primera familia de desfibriladores subcutáneos (S-ICD). La idea de su desarrollo, fue la de disponer de un desfibrilador (DAI) que protegiese al paciente de la muerte súbita cardiaca arrítmica, pero que a la vez no le pusiese en riesgo de presentar complicaciones relacionadas con los cables endovasculares, pieza clave para el funcionamiento de los desfibriladores convencionales transvenosos. Por contra, el nuevo S-ICD carece de capacidad de estimulación, por lo que no es viable en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, estimulación por bradiarritmias, o incluso que precisen la capacidad de estimulación antitaquicardia por presentar taquicardias ventriculares potencialmente terminables con esta forma de estimulación. Diversos registros y estudios observacionales, aportaron información en vida real de que el S-ICD es altamente eficaz en tratar arritmias ventriculares malignas, con una tasa de disfunción de cables prácticamente inexistente. Por contra, se observó una tasa de terapias inapropiadas significativamente superior a la observada con los DAIs transvenosos.
El estudio PRAETORIAN, es el primer estudio prospectivo aleatorizado y multicéntrico que compara el S-ICD con el DAI transvenoso. El diseño del mismo es para demostrar no inferioridad (con un límite superior de no inferioridad establecido en 1,45 en base a datos de los estudios SCD-HF y PREPARE) respecto a un objetivo primario compuesto de seguridad, no de eficacia: choques inapropiadas+complicaciones relacionadas con el dispositivo. Como objetivos secundarios se establecieron la mortalidad total y la tasa de descargas apropiadas. Los pacientes debían tener una indicación establecida en guías de práctica clínica para implante de DAI, no tener indicación de estimulación por cualquier tipo, haber pasado satisfactoriamente el screening electrocardiográfico recomendado para evitar posible sobresensado de señales fisiológicas cuando se implanta un S-ICD, y no tener historia de taquicardia ventricular monomorfa sostenida a frecuencia menor de 170 lpm. Se incluyeron (39 centros) en el análisis final 426 pacientes en el grupo de S-ICD y 423 en el DAI transvenoso, sin diferencias significativas en las características generales de los pacientes (edad media de 63 años, algo más de dos tercios con cardiopatía isquémica crónica, 81% en prevención primaria, 84% en clase NYHA I o II). Tras un seguimiento medio de 49 meses, el objetivo primario ocurrió en 68 pacientes en cada grupo (incidencia acumulada de 15,1% y 15,7%, p=0,001 para no inferioridad), si bien con un límite superior del intervalo de confianza del 95% de 1,39, cercano al 1,45 establecido como límite para demostrar la no inferioridad. Respecto a los componentes por separado del objetivo primario, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos, pero si tendencia a mayor incidencia de complicaciones relacionadas con el dispositivo en el grupo de DAI transvenoso (9,8% vs 5,9%) y mayor de choques inapropiados en el grupo de S-ICD (9,7% vs 7,3%). Es llamativo que la detección de taquicardia ventricular se recomendó en 182 lpm, una frecuencia algo baja respecto a lo recomendado en base a evidencias científicas en una población de pacientes mayoritariamente con indicación de DAI en prevención primaria, algo que pudo determinar una mayor tasa de terapias apropiadas e inapropiadas en el ensayo clínico en ambos grupos. Pese a observarse una mayor mortalidad en el grupo de S-ICD, las muertes súbitas ocurrieron en igual número, 18 en cada grupo, y los choques apropiados fueron más frecuentes en el grupo de S-ICD que en el de DAI transvenoso (19,2% vs 11,5%), si bien la suma de terapias apropiadas en el grupo de DAI transvenoso, sumando choques y estimulación antitaquicardia, fue algo superior al de choques apropiados con el S-ICD, lo que viene derivado de la eficacia de la estimulación antitaquicardia en un alto porcentaje de episodios de taquicardia ventricular, y quizás en parte del tiempo a terapia más prolongado con el S-ICD, que permite no aplicar algunas terapias en arritmias autolimitadas.
Es muy importante resaltar que uno hubiera deseado un seguimiento mayor al considerar un objetivo primario de seguridad, especialmente cuando se trata de evaluar, entre otras cosas, la durabilidad de los cables endovenosos, cuya disfunción suele aparecer con más años de evolución. Por contra, con un mayor seguimiento también se podría evaluar el impacto de la menor longevidad estimada del S-ICD, con necesidad de revisiones quirúrgicas para recambios y sus implicaciones a todos los niveles, así como la posible necesidad de estimulación por indicación de nueva aparición. Como consuelo, el estudio por protocolo, va a continuar el seguimiento 4 años más, posiblemente insuficientes para dar luz a tales cuestiones, máxime con un tamaño de muestra no muy amplio.
Otra limitación importante a considerar es el hecho de que el reclutamiento se empezó en el año 2011, un momento muy precoz en la historia natural del S-ICD en el que se disponía de la primera versión del dispositivo, no se conocía bien la técnica quirúrgica apropiada, y no se había establecido una forma de programación adecuada. Desde ese año, han sido muchos los avances en el S-ICD relativos a técnica de implante, programación, tamaño del dispositivo, y muy importante, incorporación de nuevos algoritmos que han conseguido reducir los choques inapropiados por sobresensado de señales fisiológicas de forma muy significativa, como el algoritmo Smart Pass, ausente en el 78% de los pacientes incluidos en el PRAETORIAN, y que reduce los choques debidos a sobresensado de onda T (principal causa de choques inapropiados con el S-ICD) hasta en un 50%.
Pese a las limitaciones del estudio, el PRAETORIAN es un trabajo muy relevante en este campo, por su diseño prospectivo y aleatorizado, por incluir una población de pacientes más similar al perfil de pacientes con indicación de DAI en vida real global que lo observado en estudios observacionales previos con el S-ICD, y por generar dudas que obligan al desarrollo de investigaciones futuras que traten de dar respuesta a tales incógnitas.
Knops RE et al. Subcutaneous or Transvenous Defibrillator Therapy. New Engl J Med 2020; 383:526-536. doi: 10.1056/NEJMoa1915932.
