Estudio realizado en 169 pacientes con cardiopatía estructural sometidos a procedimientos de ablación de sustrato de taquicardia ventricular, en el que se evalúa el efecto de la ablación sobre la reducción de la carga arrítmica en el seguimiento.
Las arritmias ventriculares representan una de las causas fundamentales del exceso de mortalidad de los pacientes con cardiopatía estructural, especialmente de aquellos con disfunción sistólica ventricular izquierda. Estudios clásicos en prevención secundaria y en prevención primaria, han demostrado reducciones de mortalidad significativa en estos pacientes tras el implante de un desfibrilador automático implantable (DAI), por lo que hoy en día, dichos dispositivos se han convertido en una herramienta clave en el manejo de estos pacientes. Pese a los beneficios de mortalidad comentados, el DAI sólo termina las arritmias ventriculares, pero no evita su aparición, y las terapias del DAI, si bien altamente eficaces, se acompañan en muchos casos (los choques repetidos del DAI) de efectos deletéreos para los pacientes, en términos de deterioro de calidad de vida, e incluso de reducción de supervivencia.
En un intento de reducir las arritmias ventriculares, es común en la práctica clínica habitual, que aquellos pacientes que presentan tales arritmias reciban tratamiento con fármacos antiarrítmicos, cuya eficacia es reducida y además con frecuencia es limitado su uso por la aparición de efectos secundarios. La ablación con catéter ha demostrado en los últimos años ser eficaz, incluso más que los fármacos antiarrítmicos en muchos pacientes, y se está generalizando su uso más allá de centros muy experimentados. A ello ha contribuido la descripción de variadas técnicas de ablación de sustrato, mejoras en los catéteres de ablación (irrigados, con control de contacto, etc), apoyo de sistemas de navegación no fluoroscópica con sofisticados sistemas de mapeo de alta densidad, etc.
Hasta la fecha, ha sido bastante habitual evaluar la eficacia de la ablación considerando aquellos pacientes que presentan o no una recurrencia de la taquicardia ventricular tratada, pero no se ha considerado la evaluación sistemática de la reducción de la carga de arritmias ventriculares post-ablación, un efecto que de existir, puede tener en el paciente importantes beneficios clínicos, pese a que si se considera sólo si el paciente ha tenido recurrencia o no, el paciente entraría dentro de los de fracaso de la técnica invasiva aplicada. Es un concepto similar al planteado en la ablación de fibrilación auricular en la actualidad, con la utilización de sistemas de monitorización continua tras la ablación.
El estudio de Quinto y colaboradores trata de evaluar en una cohorte de 169 pacientes con cardiopatía estructural (192 procedimientos entre 2013 y 2018, 63 años de edad media, 62% isquémicos, 49% bajo tratamiento previo con amiodarona, FEVI media del 37,5%, y en clase NYHA II o II el 84%), la reducción de la carga arrítmica tras la ablación de taquicardia ventricular y sus beneficios clínicos y encontrar variables predictoras de las recurrencias. Todos los pacientes presentaban escaras miocárdicas, y documentación de taquicardia ventricular monomorfa sostenida previa. Se utilizó el sistema CARTO 3 en el 94% de los casos, y mayoritariamente (66%) los pacientes tenían una RMN cardiaca previa y se utilizó el software ADAS-3D para el procesado de las imágenes de la RMN como guía de localización de las regiones de escara y tipo de escara para el procedimiento de ablación. Se utilizó la decanalización de las zonas de escara o cicatriz como técnica de ablación de sustrato, con eliminación de los canales y todos los potenciales aislados encontrados y la no inducibilidad final, como objetivos del procedimiento. Se utilizaron catéteres de punta irrigada para la ablación, en el 39% con sensor de fuerza de contacto.
La carga arrítmica previa se cuantificó en todos los casos previo al procedimiento y después del procedimiento, hasta el último seguimiento. La mediana de episodios de taquicardia ventricular anual previa fue de 3,5 y en un tercio la tormenta arrítmica determinó el momento e indicación de la ablación. La ablación epicárdica como primera intención, se realizó en el 30% de los pacientes, y como segunda intención tras fallo endocárdico, en el 3,6%. Hubo complicaciones mayores en el 4,8% de los casos, sin muertes intraprocedimiento. Se consiguió la no inducibilidad completa tras la ablación en el 71% de los casos, con ausencia de potenciales tardíos en el 66%.
Tras un seguimiento medio de 3,14 años, la tasa de recurrencia global fue del 41,4%, sin diferencias según tipo de cardiopatía.
Se observó una significativa reducción de la carga arrítmica tras la ablación, del 99,6% (21,8 episodios anuales de media preablación vs. 1,8 episodios postablación, p<0,001). Comparando la carga arrítmica pre y postablación exclusivamente de aquellos con al menos una recurrencia de taquicardia ventricular, la reducción de la carga fue del 69%, e igualmente se constataron reducciones significativas de choques apropiados y de episodios de tormenta arrítmica. A la hora de analizar variables predictoras de recurrencias en el análisis multivariable realizado, la eliminación incompleta de potenciales tardíos aislados y la FEVI, fueron variables predictoras independientes.
El trabajo, pese a sus limitaciones inherentes al diseño, con número limitado de pacientes, población no homogénea, tecnología variable, etc, aporta un mensaje interesante, como es el de resaltar la mayor precisión de cuantificar la reducción de la carga arrítmica tras ablación de taquicardia ventricular, en lugar de considerar la recurrencia como una variable dicotómica, pues dicha reducción de la carga conlleva beneficios clínicos sustanciales constatables derivados de menos choques del DAI, menos hospitalizaciones, etc. Si dichas mejoras además se acompañan de beneficios de mortalidad, deberá ser confirmado en estudios futuros.
Quinto L et al. Ventricular Tachycardia Burden Reduction After Substrate Ablation: Predictors of Recurrence. Heart Rhythm 2021. doi.org/10.1016/j.hrthm.2021.02.016
