Estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado español, en el que se compara la ablación con catéter con los fármacos antiarrítmicos, en los resultados de pacientes con infarto crónico con un primer episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida.
En pacientes con escaras miocárdicas debidas a un infarto de miocardio, las arritmias ventriculares por reentrada intramiocárdica representan una complicación tardía responsable de parte de la mortalidad atribuible a tal forma de cardiopatía estructural. El desfibrilador implantable (DAI) es una herramienta terapéutica bien establecida en este contexto, que reduce la mortalidad tanto en pacientes en alto riesgo de sufrir por primera vez arritmias ventriculares malignas, como en aquellos que ya las han presentado. Como toda terapia, no está exenta de efectos secundarios, y en este sentido, la ocurrencia de choques inapropiados, la posible afectación de la calidad de vida por los choques, e incluso el posible efecto de los choques per se aumentando la mortalidad, se encuentran entre ellos. Evidentemente, el DAI es una terapia capaz de terminar las arritmias ventriculares sostenidas en el paciente, pero no es capaz de evitar su producción, y la incidencia de recurrencia de arritmias ventriculares una vez que un paciente ha presentado algún episodio, es elevada. Ello hace que una vez que un paciente con este perfil presenta un episodio de taquicardia ventricular sostenida, es aconsejable para su manejo hacer algo más. En este sentido, los fármacos antiarrítmicos, fundamentalmente la amiodarona, y la ablación con catéter, son dos terapias que han demostrado reducir la incidencia de ulteriores episodios arrítmicos. Al igual que el DAI, los fármacos antiarrítmicos no son inocuos, y pese a que la percepción inicial pueda ser de seguridad en tanto que no se acompañan de complicaciones agudas significativas, las complicaciones a largo plazo son muy frecuentes, con necesidad de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca frecuentes, necesidad de discontinuación por efectos secundarios, necesidad de reprogramación del DAI con zonas de detección más lentas por arritmias ventriculares lentas que por contra aumenta el riesgo de terapias inapropiadas por arritmias no ventriculares, etc.
Sigue siendo tema de debate la elección del tipo de tratamiento a establecer y el momento ideal de su implementación, y es práctica clínica habitual que muchos pacientes reciban tratamientos híbridos, es decir, combinando ablación y fármacos antiarrítmicos a lo largo de su evolución.
Varios estudios aleatorizados han tratado de demostrar beneficio de mortalidad con la ablación profiláctica, es decir, antes de que el paciente presente arritmias, pero los resultados en este sentido no han sido los esperados, posiblemente por que dicha estrategia ha incluido en los ensayos a pacientes que nunca iban a presentar arritmias ventriculares recurrentes, independientemente de que se les hiciera ablación. Para salvar dicha limitación, recientemente se ha publicado el estudio PARTITA, en el que se compara la ablación precoz versus el tratamiento estándar, en pacientes que acaban de presentar una descarga del DAI por un episodio de taquicardia ventricular en pacientes isquémicos y no isquémicos, tanto en prevención primaria del DAI como secundaria. La ablación con catéter redujo de forma significativa el riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca. En dicho estudio, una quinta parte de los pacientes tenían el DAI implantado por arritmias ventriculares previas, y un 13% del total de pacientes estaban bajo tratamiento con amiodarona, previamente a la descarga del DAI que llevaba a la aleatorización. La ablación precoz también dio lugar a un menor número de descargas apropiadas del DAI.
El estudio de Arenal et al (SURVIVE-VT), es un estudio multicéntrico, prospectivo y aleatorizado, realizado en 9 centros españoles, restringido a pacientes con infarto de miocardio crónico que presentan un primer episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida. Se compara, por intención de tratar, la ablación de sustrato con los fármacos antiarrítmicos (amiodarona fundamentalmente), y el objetivo primario fue un compuesto de muerte cardiovascular, descarga apropiada del DAI, hospitalización por insuficiencia cardiaca, o complicaciones graves relacionadas con el tratamiento, desde la inclusión hasta los 24 meses de seguimiento. Desde 2010 a 2017, se aleatorizaron en relación 1:1 a 145 pacientes (edad 70 años, 96% hombres, 14 meses de mediana desde el infarto, 43 % con infarto inferior, con FEVI mediana del 34%, y más del 90% en clase NYHA I o II, bajo tratamiento médico optimizado. Se siguió una programación estandarizada de los DAIs en el seguimiento, con tres zonas de detección la más lenta programada 15-20 latidos por debajo de la frecuencia de la taquicardia ventricular índice en cada paciente. Se realizó ablación de sustrato sin requerir inducción de taquicardia, con eliminación con ablación con catéter irrigado de contacto, de potenciales aislados y tardíos y canales de conducción identificados con el mapeo electroanatómico de alta densidad. En el seguimiento, la tasa de entrecruzamiento fue superior en el grupo de fármacos antiarrítmicos (24,3% vs. 10,1%).
Tras 24 meses de seguimiento, el objetivo primario se cumplió de forma significativa más frecuentemente en el grupo de fármacos antiarrítmicos que en el de ablación (46,6% vs. 28,2%, HR: 0,52; p=0,021 por análisis de regresión de Cox). La supervivencia estimada libre del objetivo primario fue del 68,5% en el grupo de ablación y del 46,2% en el grupo de ablación, con un número de pacientes a tratar para prevenir un caso con el objetivo primario de 4,6. Las diferencias en el objetivo primario derivaron de una tasa significativamente menor de complicaciones relacionadas con el tratamiento y una tendencia hacia menos hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, sin diferencias en la mortalidad ni en las descargas del DAI. Se observó una reducción de arritmias incesantes o no detectadas por el DAI por estar por debajo de la zona de detección programada, así como de tormentas eléctricas, en el grupo de ablación.
Las complicaciones en el grupo de fármacos fueron severas y llevaron a hospitalización en 17 pacientes y a discontinuación de fármacos en 6. En el grupo de ablación hubo 8 complicaciones relacionadas con la terapia, todas en el primer mes tras la ablación y resueltas sin secuelas. La recurrencia como tormenta arrítmica, taquicardia ventricular incesante, y/o lenta no detectada, así como los ingresos hospitalarios por arritmias ventriculares y cualquier hospitalización de causa cardiaca fueron significativamente menores en el grupo de ablación.
Los resultados del estudio ponen en valor la ablación como terapia inicial en pacientes que presentan un primer episodio de taquicardia ventricular monomorfa sostenida en pacientes con infarto previo, y enfatizan las complicaciones derivadas del uso de fármacos antiarrítmicos como primera línea de tratamiento, al compararlo con una estrategia de ablación contemporánea de sustrato. Este resultado contrasta con la visión actual de las guías vigentes, donde en las europeas la elección de ablación o fármacos se considera igual de válida (indicación IIa, nivel de evidencia B) y en las americanas, se deja la ablación como segunda opción cuando fracasan o no se toleran los fármacos antiarrítmicos (indicación I, nivel de evidencia B).
Felicitar a los autores por este brillante trabajo colaborativo español, que sin duda contribuye a aumentar el conocimiento del complejo manejo de pacientes con arritmias ventriculares malignas en pacientes con cardiopatía isquémica crónica.
Substrate Ablation vs Antiarrhythmic Drug Therapy for Symptomatic Ventricular Tachycardia. Arenal A et al. J Am Coll Cardiol 2022; 79:1441–1453.
