Estudio multicéntrico, observacional y retrospectivo realizado en pacientes con recurrencia de fibrilación auricular y sometidos a un nuevo procedimiento de ablación (re-do) en los que las venas pulmonares estaban aisladas. Se comparan los resultados de cuatro estrategias de ablación diferentes durante el re-do en las recurrencias a 1 y 2 años de seguimiento.
La ablación de fibrilación auricular representa el sustrato para ablación más habitual de las unidades de arritmias hoy en día. La ablación ha demostrado ser superior a los fármacos antiarrítmicos en el mantenimiento del ritmo sinusal, mejorar la calidad de vida de los pacientes, reducir las hospitalizaciones y aumentar la supervivencia en pacientes con disfunción ventricular. El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares representa la estrategia clave del procedimiento de ablación, y la experiencia acumulada o los logros tecnológicos en las herramientas de ablación han permitido mejorar significativamente los resultados de la ablación y a la vez minimizar considerablemente las complicaciones. A pesar de ello, un porcentaje significativo de pacientes en los que el objetivo inicial de la ablación se consiguió, es decir, aislar las venas pulmonares eléctricamente, presentan recurrencias que derivan en la realización de segundos procedimientos.
De forma mayoritaria, en estos nuevos procedimientos (re-do) en pacientes con recurrencias de la fibrilación auricular se observa reconexión de algunas venas pulmonares y la estrategia de ablación fundamental consiste en desconsectar eléctricamente de nuevo las venas. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes con recurrencias sometidos a un re-do en los que las venas pulmonares persisten perfectamente aisladas. En este escenario, se han postulado muchas estrategias alternativas para tratar de dar una solución efectiva a los pacientes: desde realizar una ampliación más antral de las lesiones perivenosas, realizar líneas de ablación a distintos niveles (línea superior, aislamiento de la caja posterior, línea mitral, ablación del istmo cavotricuspídeo, etc.), realizar una ablación de electrogramas fragmentados complejos o guiada por dispersión espaciotemporal de los electrogramas, o realizar una ablación de los triggers extrapulmonares. En ocasiones, lo que se hace es una combinación de algunas de las estrategias citadas. No se ha conseguido establecer hasta la fecha una estrategia que demuestre superioridad sobre el resto.
El trabajo de Benali y colaboradores (estudio PARTY-PVI) es un trabajo observacional, retrospectivo y multicéntrico (39 centros), que estudia los resultados a largo plazo de estas diferentes estrategias de ablación durante los re-do por recurrencia exclusiva de fibrilación auricular realizados entre 2010 y 2020 en 367 pacientes (44% paroxística, dos tercios hombres, 63 años de edad media, 27,7 de IMC, 72% con dilatación auricular, 3/4 sin cardiopatía estructural, la mitad tomando fármacos antiarrítmicos) en los que se observó persistencia del aislamiento de las venas pulmonares tras una ablación (21,7 ± 24,8 meses después del procedimiento inicial) con radiofrecuencia (48%) o crioablación (52%). El objetivo primario del estudio fue la ausencia de arritmias auriculares de más de 30 segundos tras el re-do, siempre con radiofrecuencia, documentadas sin Holter insertable (ECG y Holter 24h fundamentalmente). La ablación lineal se realizó en el 59,7% de los pacientes, la basada en electrogramas en el 45,8%, la basada en los triggers extrapulmonares en el 27,5% y la de ampliación antral de las lesiones perivenosas en el 15,3%. En el 2% no se realizó ninguna ablación adicional. Se utilizó una estrategia única en el 54,5%, una combinación de dos en el 37,1% y de tres en el 6,5% de los pacientes. La tasa de complicaciones fue del 4,6%, con una duración media de los procedimientos de 160 ± 59 minutos. Al año de seguimiento, se documentaron recurrencias en el 33,2% y a los 2 años en el 43,3%, 3/4 partes en forma de fibrilación auricular exclusivamente, con un tiempo medio a recurrencia tras el re-do de 12,1 ± 14,6 meses.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa de recurrencias entre los pacientes con formas paroxísticas y persistentes de fibrilación auricular. En el análisis univariado para buscar predictores de recurrencias, se observaron la existencia de cardiopatía estructural, la dilatación auricular izquierda, la estrategia basada en ablación de electrogramas y el uso de fármacos antiarrítmicos. Por contra, la estrategia de ampliación antral de las lesiones perivenosas se asoció a menos recurrencias que el resto de las estrategias de ablación. En el análisis multivariado, solo la dilatación auricular izquierda se identificó como predictor independiente de recurrencias. Ninguna estrategia de ablación fue significativamente superior a la otra, ni sola ni en combinación con otras, si bien la basada en electrogramas mostró tendencia a mayores recurrencias y la de ampliación antral a menores.
A la vista de estos resultados, sin diferencias según la estrategia de ablación usada pero con la dilatación auricular como predictor claro de recurrencias, los autores hacen hincapié en que en este tipo de pacientes, habría que considerar también ser rigurosos en el control de factores que contribuyen a la progresión de la miopatía auricular como la obesidad, la apnea del sueño, la hipertensión o el consumo de alcohol.
Benali K et al. Recurrences of Atrial Fibrillation Despite Durable Pulmonary Vein Isolation: The PARTY-PVI Study. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2023;16:e011354. DOI: 10.1161/CIRCEP.122.011354.
