Subanálisis del ensayo CABANA que sugiere una disminución significativa de mortalidad y efectos adversos en pacientes con FA en los que se logra mantener ritmo sinusal, independientemente del método de tratamiento.
La FA es la arritmia clínica más frecuente y su detección se asocia a un aumento significativo en la mortalidad y eventos cardiovasculares. A pesar de su frecuencia, existe evidencia contradictoria sobre cuántos de estos efectos adversos podrían mitigarse mediante la restauración del ritmo sinusal (RS) y si importa el método utilizado (principalmente ablación vs. fármacos antiarrítmicos [FAA]). Un subanálisis publicado en 2004 del ensayo clínico AFFIRM, estudio que comparó la estrategia de control de ritmo vs. control de frecuencia en una población de alto riesgo, sin considerar la ablación como método de control de ritmo en aquel momento, ya sugirió el beneficio de mortalidad en pacientes con consecución de ritmo sinusal, y se planteaba la hipótesis de si usando un método de control de ritmo con más eficacia y menos efectos secundarios que los FAA, como la ablación con catéter, el beneficio de supervivencia de mantener el ritmo sinusal podría ser evidente.
En el ensayo clínico multicéntrico y aleatorizado CABANA (Catheter Ablation versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation), la ablación con catéter fue más efectiva que la terapia farmacológica para lograr el RS, reduciendo el riesgo de recurrencias y disminuyendo el riesgo de mortalidad u hospitalizaciones de causa cardiovascular, si bien no se encontraron diferencias de mortalidad en el seguimiento. Dado que no está claro si el mantenimiento del RS fue un factor clave en los beneficios observados, el propósito de este análisis preespecificado de la cohorte del ensayo CABANA fue determinar si la presencia de RS (independientemente del grupo de tratamiento), producía un beneficio pronóstico real. Del total de 2204 pacientes aleatorizados en CABANA entre 2009-2016, se estudiaron los 1240 que recibieron monitorización ECG según un protocolo específico (descrito en el estudio).
El 71.2% de los pacientes (883) presentaron FA en algún momento del seguimiento tras el período de blanking (en este sentido es relevante señalar que en el estudio CABANA la recurrencia de FA se define como la presencia de episodios de al menos 30 segundos). El evento compuesto primario (mortalidad, accidente cerebrovascular incapacitante, hemorragia grave o paro cardíaco) ocurrió en 95 (10.8%) de los 883 pacientes con recurrencias y en 29 (8.1%) de los 357 pacientes sin FA registrada durante el seguimiento.
En el análisis de regresión de Cox realizado, aquellos pacientes en RS presentaron un riesgo significativamente menor del objetivo combinado (HR ajustada, 0.57 [IC del 95%, 0.38–0.85]; P=0.006). Para estudiar si había diferencias en función de la estrategia de intervención, se llevó a cabo un análisis estratificado por grupo de tratamiento (ablación vs. FAA). Aunque los resultados mostraron mayor variabilidad (HR 0.81 [IC del 95%, 0.40–1.62] para el grupo de ablación y HR 0.49 [IC del 95%, 0.28–0.83] para el grupo de FAA), las estimaciones fueron consistentes con un beneficio pronóstico para el RS. Por lo tanto, los autores concluyen que los beneficios asociados con el RS fueron independientes de la estrategia de tratamiento utilizada para lograr ese resultado.
A pesar de estos resultados, su generalización debe hacerse con precaución. En primer lugar, existieron diferencias en las características basales, siendo que los pacientes que experimentaron FA tenían una historia previa más prolongada de la arritmia (mayor porcentaje de FA persistente o de larga duración), mientras que aquellos que mantuvieron RS eran más jóvenes y con más FA paroxística. Las puntuaciones CHA2DS2-VASc y otras comorbilidades basales fueron similares entre los grupos. Esto dificulta determinar si aquellos en los que se mantuvo el RS eran pacientes menos enfermos o en una etapa más temprana de la enfermedad. Además, el criterio de definición de "recaída" (30 segundos en FA) puede haber sido demasiado estricto, dado que el promedio de tiempo en RS fue del 66.5% entre los pacientes con recurrencias. Esto no descarta que los efectos pudieran variar si se hubieran considerado eventos de FA clínicamente relevantes.
Aunque los autores declaran que los resultados son similares independientemente del enfoque terapéutico (ablación y FAA), y aunque la dirección del efecto es la misma, los resultados no son estadísticamente significativos en aquellos pacientes en los que se realiza ablación, mientras que sí lo son en el grupo de FAA, estrategia que, por otro lado, se ha asociado clásicamente a más efectos secundarios y complicaciones. Finalmente, es importante considerar que el estudio examina una cohorte sometida a estrategias de control de ritmo, pero carece de un grupo de comparación "placebo", lo que limita sus implicaciones directas para el clínico. Aunque indica que el mantenimiento del RS tras la ablación puede mejorar el pronóstico, no evalúa la efectividad de la ablación o los FAA frente a la ausencia de intervención, por lo que no tiene capacidad de influir directamente en la práctica clínica.
Este subestudio del ensayo CABANA (ablación vs. fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal) demuestra que aquellos pacientes en los que se logra mantener el RS durante mayor tiempo, tienen una reducción de mortalidad y de otros eventos pronósticos adversos, sugiriendo (aunque con algunas limitaciones metodológicas) que este beneficio es independiente de la estrategia utilizada para lograrlo.
Bunch et al. Prognostic Impact of Sinus Rhythm in Atrial Fibrillation Patients: Separating Rhythm Outcomes From Randomized Strategy Findings From the CABANA Trial. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2024;17:e012697. doi: 10.1161/CIRCEP.123.012697
Autor: Dr. Álvaro Lorente Ros, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid
Revisor: Dr. Miguel Ángel Arias, Unidad de Arritmias, Hospital Universitario de Toledo, Toledo.
