El estudio de Francesco Zanon y colaboradores evalúa la respuesta a la terapia de resincronización cardiaca a un año tras el implante, según tres estrategias.
- Siguiendo un implante estándar.
- Un implante con selección meticulosa del mejor punto de estimulación ventricular izquierda.
- La adición a esto último de la estimulación multipunto, obteniendo una respuesta favorable con la última estrategia en el 90% de los pacientes.
Hoy en día, está bien establecido que la terapia de resincronización cardiaca (TRC) representa un arma terapéutica indiscutible para mejorar el estado clínico y la mortalidad de determinados grupos de pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica ventricular izquierda, en los que además existe asincronía ventricular. Desde su descripción y aplicación en la práctica clínica, han sido innumerables las mejoras aplicadas a la terapia para mejorar los resultados clínicos. Tales mejoras se han producido en diversos ámbitos de la terapia, como en la selección de los pacientes que realmente se benefician de la misma, mejoras en nuestro conocimiento sobre la mejor forma de programar la estimulación biventricular, e incluso la adición de algoritmos automáticos de optimización, si bien con resultados inferiores a los esperados, o mejoras técnicas de diversa índole, como el desarrollo de nuevos electrodos como los cuadripolares, más versátiles en forma y que permiten una mayor programabilidad del vector de estimulación. Pese a todos estos avances comentados, entre otros, aproximadamente un tercio de los pacientes no obtienen un beneficio clínico real con la terapia de resincronización cardiaca, incluso pese a una buena selección del paciente, una técnica de implante adecuada con un material contemporáneo, y una programación apropiada. Para tratar de minimizar este porcentaje de pacientes no respondedores, continúa la investigación activa en busca de nuevas mejoras. En este sentido, se está investigando en profundidad la necesidad (y el modo de conseguirlo) de optimizar el punto de estimulación ventricular izquierdo para mejorar la respuesta a la terapia, e incluso se están desarrollando nuevas formas de estimulación biventricular, como la estimulación en más de un punto en los ventrículos.
El trabajo de Zanon y colaboradores es un trabajo restrospectivo de un centro italiano con experiencia documentada en nuevas estrategias para optimizar la TRC, en el que comparan los resultados a un año tras el implante de dispositivos de TRC (con indicación habitual bien establecida) siguiendo tres estrategias diferentes: un implante estándar (54 pacientes) (electrodo bipolar en vena lateral o posterolateral), un implante con optimización de la estimulación ventricular izquierda tras haber buscado el punto de estimulación ventricular asociado teóricamente a una mayor respuesta a la misma (36 pacientes) (canalización de todas las ramas del seno coronario y en ellas valorar con un electrodo cuadripolar el punto de máximo retraso mediante el tiempo Q-LV desde inicio de QRS al primer pico de una deflexión positiva o negativa en la activación de ventrículo izquierdo nativa), y un implante con optimización de tal punto, asociado a además a una estimulación multipunto en el ventrículo izquierdo (20 pacientes) (primer punto de estimulación ventricular izquierda en el punto de mayor Q-LV seguido 5 ms por el segundo punto de estimulación con un electrodo cuadripolar y después de 5 ms la estimulación ventricular derecha). En todos los casos el electrodo ventricular derecho se posicionó en septo medio, y el AV fue fijo en 130 ms. No existieron diferencias en las características generales de los pacientes salvo una edad mayor en el grupo de optimización del punto de estimulación ventricular izquierda (76,1 años versus 69,7 en el estándar y 67,4 en el de estimulación multipunto añadida). Tampoco hubo diferencias significativas en las áreas de aquinesia/discinesia por eco entre los grupos.
A los 300 días tras el implante, se reevalúo la clase funcional, el compuesto clínico de Packer y los datos ecocardiográficos, para determinar el grado de respuesta a la terapia. Como parámetro de mejoría estructural, se asumió una mejora del 15% respecto al momento del implante en el índice de volumen telesistólico ventricular izquierdo, funcionalmente la mejora en algún grado en la clase funcional NYHA, y de forma clínica global la mejora en la clase funcional asociada a la ausencia de eventos incluida la muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardiaca, es decir, un compuesto de Packer de 0.
Estructuralmente, se consideraron en el periodo de seguimiento respondedores, un 55,6% de los sujetos de implante estándar, un 72,2% de los del grupo de optimización del punto de estimulación ventricular izquierda, y un 90% (18 de los 20 enfermos) de los del grupo que además añadió junto a la optimización del punto, la estimulación multipunto). Respecto a la clase funcional, mejoraron su clase NYHA en dichos grupos un 66,7%, un 77,8% y un 95%, respectivamente, de nuevo con la mayor mejora en el grupo de estimulación multipunto añadida. Finalmente, obtuvieron un compuesto de Packer de 0 un 59,3% en el grupo estándar, un 66,7% en el de optimización del punto de estimulación exclusivamente, y un 90% en el que además añadió la estimulación multipunto. Un análisis multivariado de los datos, incluyendo cada parámetro de mejora como una variable independiente, determinó que la estimulación multipunto asociada a la optimización del punto de estimulación ventricular izquierda fue predictora independiente de la mejora del índice de volumen telesistólico ventricular respecto a la forma de implante estándar (OR=9.53, p=0.007) sin diferencias al comprar le técnica estándar respecto a la de optimización del punto de estimulación exclusivamente (p=0.118). Similares resultados se obtuvieron con la mejora en la clase funcional y en obtener un compuesto clínico de Packer de 0 (OR de 9.59, p=0.044 y de 7.95, p=0.064 respectivamente, al comparar con la técnica estándar).
Obviamente el estudio tiene unas limitaciones bien reconocidas por los autores, como es el carácter restrospectivo realizado en un único centro y con un limitado número de pacientes estudiados, con implantes realizados en momentos diferentes en el tiempo, pero no dejan de ser provocadores al informarse una tasa de respuesta a la TRC en torno al 90% de los sujetos a un año tras el implante. El estudio abre la puerta a datos confirmatorios provenientes de estudios prospectivos aleatorizados futuros.
Zanon F. et al. Optimization of left ventricular pacing site plus multipoint pacing improves remodeling and clinical response to cardiac resynchronization therapy at 1 year. Heart Rhythm 2016; 13: 1644-1651.
