Estudio de Wang y col. que analiza el valor predictivo de las taquicardias ventriculares no sostenidas (TVNS) en pacientes con miocardiopatía hipertrófica de alto riesgo, en función de su frecuencia, duración y número en cada paciente.
Los pacientes con miocardiopatía hipertrófica presentan un riesgo de desarrollar arritmias ventriculares malignas, que no es homogéneo en el total de pacientes con dicha patología. Por ello, se han identificado diversas variables clínicas, demográficas y ecocardiográficas, que permiten identificar a aquellos subgrupos de pacientes que presentan un mayor riesgo de muerte súbita, y en ellos la estrategia preventiva ideal es el implante de un desfibrilador automático (DAI). Los marcadores de riesgo principales son: síncope inexplicado, historia familiar de muerte súbita, grosor máximo de pared ventricular mayor de 29 mm, presencia de taquicardia ventricular no sostenida (TVNS) y respuesta hipotensiva al ejercicio. En la práctica habitual a día de hoy, y como se refleja en las guías de práctica clínica europeas del año 2014, la utilización del HCM risk-SCD score, de mayor capacidad predictiva que los marcadores de riesgo clásicos, nos ayuda a predecir en un paciente individual el riesgo de muerte súbita a 5 años, lo que resulta de indudable ayuda a la hora de decidir si implantar o no un DAI a dicho paciente. En dicho score se incluyen la mayor parte de los marcadores clásicos de riesgo antes comentados, excluyendo la respuesta hipotensiva al ejercicio, y añadiendo el gradiente máximo en tracto de salida de ventrículo izquierdo, la edad, y el tamaño auricular.
Uno de los marcadores de riesgo de muerte súbita clásicos y también considerado en el HCM risk-SCD score, es la presencia de TVNS, un marcador que en la literatura presenta una capacidad predictiva controvertida, con resultado muy significativo en estudios realizados en pacientes de centros de referencia en miocardiopatía hipertrófica, pero con resultados no significativos en cuanto a su capacidad predictora de riesgo, en algunos estudios comunitarios. En el HCM risk-SCD score, la TVNS es un criterio dicotomizado, es decir, o se tiene o no se tiene, y para tenerlo, la definición de TVNS es la presencia de 3 o más latidos ventriculares consecutivos a una frecuencia de al menos 120 latidos por minuto y una duración inferior a 30 segundos en un Holter ECG de al menos 24 horas. Se puede decir que, la presencia o ausencia de TVNS en un paciente, dobla el valor del riesgo de muerte súbita a 5 años en el paciente individual al aplicar el score. Sin embargo, lo que no es bien conocido es si determinadas características de las TVNS observadas en un paciente, suponen un impacto pronóstico diferente: frecuencia cardiaca de la TVNS, número de TVNS en el paciente, y duración de las TVNS.
El trabajo de Wang y colaboradores estudia la presencia de TVNS en una serie de un centro norteamericano de 160 pacientes adultos con miocardiopatía hipertrófica a los que se implantó un DAI por considerarse de alto riesgo y seguidos por un tiempo medio de 4 años. Los autores analizan la presencia de TVNS, bien en Holters realizados antes del implante o bien en la monitorización continua con el DAI desde el implante, y evalúan el valor predictivo de presentar o no episodios de TVNS en cuanto a desarrollar posteriormente arritmias ventriculares malignas sostenidas (cuantificadas por las terapias apropiadas del DAI), y además, y es lo más importante del trabajo, analizan si las TVNS a más de 199 latidos por minuto (versus las de menos de 200 latidos por minuto), de más de 7 latidos (versus las de menos de 8 latidos), y las repetitivas (versus las aisladas en un paciente), tienen una capacidad predictiva de riesgo mayor.
En su serie, sólo 5 pacientes tuvieron indicación de DAI por prevención secundaria, el resto fue en prevención primaria. La edad media fue de 47 años, 60% eran varones, estando el 81% en clase NYHA I o II. De los 160 pacientes estudiados, sólo 94 tenían algún Holter de 24 o 48 horas previa al implante de DAI. Los DAIs fuero programados con una zona monitor con frecuencia media de 173 latidos por minuto, una zona de taquicardia ventricular de 202 latidos por minuto y una de fibrilación ventricular en 233 latidos por minuto de media. Del total de pacientes, 116 estaban bajo tratamiento con bloqueantes beta y 53 con antagonistas del calcio. El 54% de los pacientes (86 pacientes) presentaron TVNS: 39 antes del implante, 44 una vez implantado el DAI y 22 en ambos tiempos.
A lo largo del seguimiento, 24 pacientes (15% del total) presentaron terapias apropiadas del DAI: 18 de los 86 pacientes en los que se documentó TVNS, comparado con 6 de los 74 en que no se documentó antes ni en el seguimiento TVNS (p=0,024). Es decir, que en los pacientes con TVNS fue más probable que presentaran terapias apropiadas del DAI. Pero además, la presencia de TVNS de más de 200 latidos por minuto se asoció tanto en el análisis univariado (HR 8.43, p=0,0003como en el multivariado (HR 15.8, p<0,0001) con el desarrollo de arritmias malignas tratadas por el DAI, algo que no ocurrió con las de menor frecuencia. De similar manera ocurrió al analizar las TVNS de más de 7 latidos respecto a las de menos latidos, y la presencia de TVNS repetitiva respecto a presentar una TVNS aislada.
Con las limitaciones inherentes al diseño del trabajo, éste pone de manifiesto que no todas las TVNS son iguales a la hora de ayudar en la predicción del riesgo de muerte súbita. Además, en los pacientes de alto riesgo con una monitorización prolongada, la incidencia de TVNS es muy superior a la observada con registros electrocardiográficos de corta duración como el Holter ECG. Con estos datos encima de la mesa, los autores reivindican que se debe prestar más atención no sólo a la presencia o no de TVNS, sino a las características de las mismas. Por ello, plantean la utilidad de realizar monitorizaciones prolongadas en estos pacientes con miocardiopatía hipertrófica (por ejemplo con registradores de eventos implantables), que permitan caracterizar las TVNS observadas, lo que puede ser de ayuda especialmente a la hora de decidir el implante de DAI en prevención primaria en pacientes con un riesgo de muerte súbita intermedio.
Wang W et al. Prognostic Implications of Nonsustained Ventricular Tachycardia in High-Risk Patients With Hypertrophic Cardiomyopathy. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; doi: 10.1161/CIRCEP.116.004604
