Estudio prospectivo que demuestra que la realización de una resonancia cardiaca y la valoración de la inducibilidad de taquicardias ventriculares sostenidas, en pacientes con frecuentes extrasístoles ventriculares sometidos a un procedimiento de ablación de los mismos, permite identificar a un subgrupo de pacientes con mal pronóstico que pueden beneficiarse del implante de un desfibrilador.
Cada día son más los pacientes remitidos a las Unidades de Arritmias para ser sometidos a ablación de focos de extrasistolia ventricular (EV), y no sólo de la originada en el tracto de salida de ventrículo derecho, sino de focos con origen en el tracto de salida ventricular izquierda o más globalmente en el summit ventricular izquierdo, en los músculos papilares, en regiones periescara endocárdica o epicárdica, etc. La eliminación de tales focos se asocia a mejoría significativa de la calidad de vida en pacientes sintomáticos, y lo que es aún más relevante, a mejoría de la función ventricular en pacientes con disfunción previa, con incluso normalización en muchos de ellos en los que tal disfunción está ocasionada exclusivamente por tal EV de alta densidad (taquimiocardiopatía). Sin embargo, es igualmente bien conocido que la presencia de EVs se asocia a un aumento de mortalidad fundamentalmente en pacientes con datos de cardiopatía estructural. Se sabe también, que la existencia de escaras miocárdicas se asocia a un exceso de mortalidad, incluso aunque la función ventricular izquierda no esté severamente deprimida. La disponibilidad actual de la resonancia magnética (RMN) cardiaca para identificar datos de cardiopatía estructural de forma mucho más sensible, permite identificar su existencia en pacientes que con otras técnicas diagnósticas hubiesen sido considerados como sanos. Con estas premisas, los autores del presente trabajo plantean como hipótesis que, en pacientes sometidos a una ablación de EVs frecuentes, la identificación de datos de cardiopatía estructural y la inducibilidad de taquicardias ventriculares monomorfas sostenidas (TVMS), podrían ayudar a la estratificación del riesgo de esta población de pacientes.
El trabajo de Yokokawa y colaboradores, del grupo de la Universidad de Michigan, Ann Arbor en EEUU, estudió a 321 pacientes consecutivos (edad media 52 años, 49% hombres, FEVI media del 51%) sometidos a una ablación de EVs de alta densidad (20±13%). En todos ellos realizaron previo al procedimiento una RMN cardiaca y valoraron durante el procedimiento la inducibilidad de TVMS, sin considerar a efectos de la estratificación de riesgo, la inducibilidad de otro tipo de arritmia ventricular por considerarla no específica. En 64 pacientes (20% del total) la RMN cardiaca identificó datos de cardiopatía estructural, siendo éstos de forma mayoritaria (60 pacientes, 19% del total) el hallazgo de áreas de realce tardío con gadolinio compatible con infarto de miocardio previo en el 35% y de miocardiopatía no isquémica en el 65%. Comparado con los sujetos sin cardiopatía por RMN cardiaca, los pacientes con cardiopatía eran mayores, más frecuentemente hombres (69%), con menor FEVI media antes y después de la ablación (46 vs 52% y 51 vs 58%), y con mayor carga de EVs postablación. Respecto a la estimulación programada, se indujo alguna TVMS en 15 pacientes (5% del total). En 8 de los 15 pacientes en los que la TVMS se inducía antes de la ablación, ésta dejó de inducirse después. Los pacientes con inducibilidad positiva presentaban menor FEVI (43 vs 52%), y no hubo asociación entre inducibilidad y sitio de origen de los EVs. De forma destacable, los pacientes inducibles tenían cardiopatía estructural de forma mayoritaria (93% vs. 16% en sujetos no inducibles, p< 0,001). El 80% del total de pacientes ni tuvieron cardiopatía ni fueron inducibles, y el 15% tenían cardiopatía pero no fueron inducibles.
La ablación de EVs fue exitosa en el 77% de los casos, y en el 32% (19 pacientes) de los 60 pacientes con áreas de realce tardío en la RMN, los focos de EV estuvieron relacionados con esas áreas (6 de los 15 inducibles, 40% y 13 de los 306 no inducibles, 4%). Se implantó un DAI en los 14 pacientes con cardiopatía estructural inducibles y en 2 adicionales cuya FEVI no se recuperó tras la ablación y quedó por debajo del 35%, pese a no ser inducibles.
Tras un seguimiento medio de 20 meses tras el procedimiento de ablación, presentaron arritmias ventriculares malignas 8 pacientes de los 16 (7 de los 14 con cardiopatía e inducibles). Además fallecieron otros 7 pacientes, por lo que murieron o presentaron arritmias malignas el 4,7% del total de pacientes estudiados. Entre los 4 grupos identificados en función de inducibilidad o no y presencia o ausencia de cardiopatía, el riesgo de presentar arritmias malignas o muerte fue significativamente superior en los que eran inducibles y tenían cardiopatía (7 de los 14), y el mayor riesgo fue independiente de variables como la edad, sexo, FEVI basal, fibrilación auricular o insuficiencia renal. El resultado de la ablación no influyó en los resultados posteriores.
Con estos resultados provocadores, los autores consideran que debería realizarse una RMN y un estudio de inducibilidad de arritmias monomorfas sostenidas en todos los pacientes que van a ser sometidos a ablación de EVs de alta densidad, pues esta estrategia permite identificar a un subgrupo de ellos con alto riesgo independientemente del resultado de la ablación. Obviamente, la falta de un grupo control de pacientes sin EVs frecuentes en los que se hiciese el mismo protocolo de RMN e inducibilidad, impide conocer el papel real en estos pacientes del hecho de presentar los EVs en cuanto a su pronóstico final. Ciertamente, el trabajo deja abierta una interesante línea de investigación clínica en un tema de actualidad y trascendencia clínica.
Yokokawa M et al. Value of Cardiac Magnetic Resonance Imaging and Programmed Ventricular Stimulation in Patients with Frequent Premature Ventricular Complexes Undergoing Radofrequency Ablation. Heart Rhythm 2017; doi:10.1016/j.hrthm.2017.06.040.
