El estudio de Vakil y colaboradores, es el mayor estudio publicado hasta la fecha que analiza los resultados, en términos de seguridad y eficacia, de la ablación de taquicardia ventricular en pacientes de edad avanzada con cardiopatía estructural, demostrando que es un procedimiento relativamente seguro y con resultados que no difieren sustancialmente de los obtenidos en pacientes de menor edad.
La ablación de taquicardia ventricular (TV) en pacientes con cardiopatía estructural, es un procedimiento complejo, pero cuyos resultados permiten mejorar la supervivencia y la calidad de vida de muchos de los pacientes, ya que reduce sustancialmente la carga arrítmica en estos pacientes, evitando de esta manera hospitalizaciones, descargas de desfibrilador, etc. Gracias a los resultados positivos de numerosas series de pacientes sometidos a estos procedimientos, y al resultado de algunos estudios aleatorizados, la ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural es un procedimiento que se realiza cada vez en mayor número de pacientes, y en un mayor número de centros. En nuestro medio, en el Registro de Ablación del año 2017, se han comunicado un total de 668 procedimientos de ablación de TV en pacientes con cardiopatía estructural. Dado que se trata de una arritmia compleja y en general los pacientes no sólo presentan una cardiopatía de base, sino que en muy elevado porcentaje asocian importantes comorbilidades, la tasa de complicaciones es considerablemente más elevada si se compara con la tasa de complicaciones en procedimientos de ablación de otros sustratos arrítmicos más sencillos, que suelen realizarse mayoritariamente en pacientes sin cardiopatía y con menos comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, la frecuencia de comorbilidades es aún mayor en general, y la mortalidad no arrítmica también es mayor, lo que determina en muchos casos que a pacientes con arritmias ventriculares sostenidas susceptibles de ser abordadas mediante técnicas de ablación con catéter, no se les ofrezca tal posibilidad, y se opte por opciones menos eficaces en términos de supresión de las arritmias, como forzar el tratamiento con fármacos antiarrítmicos. Fruto de las premisas previas, existe escasa información en la literatura sobre la eficacia y seguridad de la ablación de TV en pacientes de edad avanzada con cardiopatía estructural.
El trabajo de Vakil y colaboradores procede del grupo de estudio IVTCC, formado por 12 centros terciarios en los que se realizan un alto volumen de ablaciones de TV, fundamentalmente norteamericanos pero también con algún grupo europeo y asiático. Presentan datos de su registro de ablación de TV entre 2002 y 2013, con inclusión de 2049 pacientes, y tratan de evaluar si la ablación de TV sobre cardiopatía estructural es eficaz en pacientes mayores de 70 años, y además si ofrece beneficios similares a los informados en pacientes de menor edad. Utilizando técnicas de ablación contemporáneas, consideran éxito agudo la ausencia de inducibilidad mediante estimulación programada de TV monomorfa sostenida tras la ablación. El objetivo primario de seguridad del trabajo consistió en un compuesto de complicaciones mayores incluida la muerte por el procedimiento, y con un objetivos secundarios: la muerte antes del alta hospitalaria. En cuanto a la eficacia, el objetivo primario fue la mortalidad por todas las causas a un año tras la ablación, y los secundarios la incidencia de recurrencia de TV tras la ablación y el tiempo a la recurrencia tras el procedimiento.
Se incluyeron 1368 pacientes menores de 70 años (edad media de 56 años, FEVI 34±13) y 681 mayores de 69 años (edad media 75 años, FEVI 30±10), algo más de la mitad del global, con historia de cardiopatía isquémica crónica. En ambos grupos de forma mayoritaria, los pacientes eran portadores de desfibrilador implantable. Los mayores de 69 años fueron más frecuentemente varones, con más historia de cardiopatía isquémica, hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal crónica. En cuanto a la indicación de la ablación, la TV incesante o la tormenta arrítmica fue la causa en el 42% de los mayores de 69 años y en sólo el 31 de los menores de 70 años, y tomaban amiodarona el 86% de los mayores de 69 años y el 71% de los menores de 70 años (p<0.00,1).
El éxito agudo de la ablación no difirió entre los grupos (65% en mayores de 69 años vs, 67% en menores de 70 años, p=0,49), como tampoco las complicaciones (8% vs. 7%), pero la mortalidad intrahospitalaria fue sensiblemente mayor en los mayores de 69 años (4,4% vs. 2,3%, p=0,01). La mortalidad a un año tras la ablación fue del 15% en los mayores de 69 años y del 11% en los menores de 70 años (p=0,002), y la incidencia de recurrencia de TV a un año fue muy similar entre os grupos (26% vs. 25%), sin diferencias tampoco en el tiempo a recurrencia (280 días, 289 días). En los pacientes mayores de 69 años, la clase funcional, la tormenta arrítmica como presentación, la ausencia de éxito agudo en la ablación y la FEVI muy deprimida antes de la ablación, fueron variables predictoras de exceso de mortalidad.
Los autores, a la vista de sus resultados, enfatizan el hecho de que la ablación de TV en mayores es razonablemente segura, con una tasa de complicaciones que no difiere a lo observado en pacientes más jóvenes pese a que cuando se indica están en peor situación (42% de indicación por tormenta arrítmica o TV incesante), si bien con una mortalidad doble antes del alta y algo mayor que en jóvenes al año del procedimiento. Además, destacan el hecho de presentar similares tasas de recurrencia y tiempo a la misma. Los datos aportados son especialmente relevantes por el número importante de pacientes incluidos en el análisis mayores de 69 años, si bien algo fundamental para valorar los resultados, es el hecho de que proceden de centros muy experimentados en ablación de TV, algunos con unidades nacionales específicas dedicadas exclusivamente al manejo de pacientes con arritmias ventriculares, por lo que no son en absoluto extrapolables a los resultados de centros con mucha menor experiencia.
Vakil K et al. Ventricular Tachycardia Ablation in the Elderly. An International Ventricular Tachycardia Center Collaborative Group Analysis. Circ Arrhythm Electrophysiol 2017; doi: doi: 10.1161/CIRCEP.117.005332.
