El estudio de Plesinger y colaboradores, analiza, en pacientes del estudio MADIT-CRT, el valor predictivo para la respuesta a la terapia de resincronización cardiaca, de la medición del retraso eléctrico ventricular mediante el análisis computacional de electrocardiogramas de 12 derivaciones de muy alta frecuencia.
La terapia de resincronización cardiaca (TRC) se ha convertido en un tratamiento bien consolidado para pacientes con insuficiencia cardiaca asociada a disfunción sistólica ventricular izquierda y disincronía ventricular, pese a estar recibiendo un tratamiento médico optimizado. Aunque los primeros ensayos clínicos demostraron beneficios de morbimortalidad en pacientes con clase funcional III o IV, los resultados positivos de ensayos clínicos llevados a cabo en pacientes en clase funcional I o II, como el MADIT-CRT o el REVERSE, han expandido las indicaciones.
Las guías europeas de 2016 vigentes a día de hoy, dejan claro que la terapia no debe usarse en pacientes con duración del QRS menor de 130 ms, y por contra destaca cómo el mayor beneficio de la terapia se va a conseguir para los pacientes con bloqueo de rama izquierda y ritmo sinusal, que tengan un QRS mayor de 150 ms (indicación clase I, nivel de evidencia A). En las distintas indicaciones de las guías se evidencia la importancia de la duración del QRS para predecir la respuesta a la TRC, algo que es aún más importante en los pacientes que no tienen bloqueo de rama izquierda. A lo largo de los últimos años la TRC ha experimentado notables avances técnicos, lo que unido a una mejor selección de los pacientes candidatos y a una mejora en el seguimiento postimplante tratando de conseguir una resincronización efectiva y dinámica, ha permitido conseguir unos excelentes resultados clínicos en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, pese a todo ello, existe una proporción de pacientes significativa que puede variar entre un 25 y un 35%, que no responden de forma satisfactoria a la terapia o que incluso empeoran su situación clínica. Esta situación es más habitual para los pacientes con bloqueo de rama derecha o con un trastorno intraventricular no específico, pero también ocurre en pacientes con bloqueo de rama izquierda, aunque en menor medida; así, se estima que casi un tercio de los pacientes con bloqueo de rama izquierda y un QRS de más de 120 ms con indicación para la TRC, no responden a tal terapia. Ello es debido fundamentalmente al hecho de que la clave para la respuesta a la TRC es la existencia de un retraso de activación significativo entre el ventrículo derecho y el izquierdo, y la forma que tenemos establecida para asumir tal retraso es el la anchura del QRS y su morfología, que es una método sencilla y de fácil acceso disponible en todos los pacientes. Pero la realidad es otra, y es que la morfología del QRS no refleja de forma directa la disincronía eléctrica. El análisis computacional de la electrocardiografía de 12 derivaciones de muy alta frecuencia surge para tratar de solventar estos problemas, analizando el retraso eléctrico ventricular (VED: ventricular electrical delay). Se trata de un método que permite valorar la distribución temporo-espacial de la despolarización ventricular. De esta manera, y para cada paciente, es posible obtener un único valor numérico que da idea del retraso en la activación entre ambos ventrículos, siendo esperable por ello que los pacientes con bloqueo de rama izquierda y QRS más anchos, tengan de forma global, pero no exclusiva, valores mayores de VED.
El trabajo de Plesinger y colaboradores, investigadores del ensayo MADIT-CRT, estudia el valor del VED en una cohorte de pacientes del mismo ensayo pertenecientes al brazo de DAI-TRC. Para el análisis del VED usaron las señales electrocardiográficas de las derivaciones V1, V2, V5 y V6 filtradas digitalmente usando tres filtros, de 150-250 Hz, 250-350 Hz, y de 150-350 Hz), realizando un análisis computacional de las mismas para obtener un valor de VED. En total analizan datos de 676 pacientes con bloqueo de rama izquierda, 113 con bloqueo de rama derecha y 160 pacientes con trastorno de conducción intraventricular no específico. Los autores obtienen en los pacientes con bloqueo de rama izquierda una mediana de VED de 49,1 ms, y dicotomizan el grupo en función del valor del primer cuartil (31,2 ms). Así, observan como aquellos pacientes con un valor VED menor de 31,2 ms presentaron en el seguimiento una tasa de eventos significativamente superior (35% vs 14%, p<=0,001). Al analizar el VED como una variable continua, observan que por cada incremento de 10 ms se redujeron los eventos un 13%, siendo mayor la reducción de eventos en los pacientes no isquémicos (17%) que en los isquémicos (10%). Es destacable que la diferencia de eventos a 4 años de seguimiento en función del valor de VED fue similar en los pacientes con duración del QRS mayor de 150 ms y en los de QRS entre 130 y 150 ms, lo que implica que el valor de VED aporta un valor adicional significativo y podría ser por tanto un predictor útil de respuesta a la TRC tanto en pacientes con QRS mnaor como mayor de 150 ms en pacientes con bloqueo de rama izquierda. También hubo diferencias significativas a favor de los pacientes con valores de VED mayores de 31,2 ms en cuanto a reducción de volúmenes ventriculares, volumen auricular o aumento de fracción de eyección, así como en menor tasa de arritmias ventriculares.
Al analizar el valor de VED en los pacientes sin bloqueo de raam izquierda, el mediana fue de -26,5 ms para los pacientes con bloqueo de rama derecha y de 16,1 ms para aquellos con trastorno de conducción intraventricular no específico. No se encontraron diferecnias estadísticamente significativas al dicotomizar los valores de VED en estas subpoblaciones, pese a existir una tendencia a presentar menos eventos en los pacientes con mayores valores de VED.
Pese a la naturaleza retrospectiva del trabajo, la información es interesante por identificar no sólo a los pacientes que más van a poder beneficiarse de la TRC, si no permitir identificar a aquellos que pese a un perfil clínico de excelente respuesta a priori, con indicación establecida en las guías de práctica clínica, pudieran no beneficiarse de la terapia.
