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Ablación con radiofrecuencia de arritmias ventriculares con una aguja intramural

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El presente trabajo detalla la mayor experiencia en humanos con el uso de un catéter que lleva incorporada en la punta una aguja que permite la aplicación de radiofrecuencia en regiones intramurales no accesibles desde endocardio ni epicardio, en pacientes con arritmias ventriculares refractarias a los tratamientos convencionales.

La ablación con radiofrecuencia es un tratamiento bien establecido para abolir o reducir las arritmias ventriculares tanto en pacientes con ausencia de cardiopatía estructural como en pacientes con distintas formas de cardiopatía estructural. Es fundamentalmente en la población de pacientes con cardiopatía estructural, donde la ablación con radiofrecuencia puede jugar un papel pronóstico más relevante, habiendo demostrado su gran capacidad en reducir la densidad de estas arritmias ventriculares, en muchos casos con abolición completa de las arritmias, con los beneficios subsecuentes en términos de reducción de hospitalizaciones, reducción de terapias de desfibriladores implantados, reducción de la necesidad de trasplante cardiaco, e incluso de aumento de la supervivencia en algunas series publicadas.

Pese a la eficacia bien establecida, y mejorada en los últimos años con el uso de nuevas tecnologías como los catéteres irrigados, el mapeo de alta densidad y la ablación mediante abordaje endo y epicárdico, la tasa de recurrencia de estas arritmias en muchos pacientes es muy elevada, fundamentalmente en pacientes con cardiopatías de origen no isquémico, donde con frecuencia el sustrato arritmogénico no se localiza ni con el abordaje endo ni epicárdico y existen signos firmes de que el origen es intramural y más allá del alcance lesional de la ablación con catéter irrigado contemporáneo. Este tipo de localización intramural es especialmente frecuente en pacientes con miocardiopatía hipertrófica, válvulas o sarcoidótica, pero también en miocardiopatías dilatadas idiopáticas y en menor medida en pacientes isquémicos.

La certeza de esta situación de refractariedad o no accesibilidad de la ablación convencional para el control de las arritmias ventriculares de algunos pacientes, algo nada infrecuente en la práctica clínica habitual, está llevando a la investigación de nuevas formas de tratamiento dirigidas a poder eliminar los focos o áreas arritmogénicas intramurales y no accesibles. Hemos asistido a la publicación de resultados iniciales con el uso de radioterapia estereotáctica con este fin, con resultados interesantes y prometedores, pero no es la única línea de innovación terapéutica con esta finalidad.

El trabajo de William Stevenson, autoridad mundial en la ablación de arritmias ventriculares, detalla la experiencia más importante hasta la fecha con el uso de un nuevo catéter cuya patente pertenece también al propio autor, que incorpora tecnología de irrigación asociada a la incorporación de una aguja de 29 g, eléctricamente activa, expansible y retráctil desde el mando del catéter, y que permite alcanzar profundidades de hasta 10 m más allá de la punta del catéter. En este trabajo realizado en 3 centros muy experimentados, los autores utilizan este catéter en 31 pacientes con varios procedimientos de ablación convencionales previos fallidos (en 39% con abordaje epicárdico), el 71% de ellos portadores de cardiopatías no isquémicas. En 26 pacientes se abordaron taquicardias ventriculares sostenidas inducibles, y en 5 arritmias ventriculares no sostenidas de alta densidad con deterioro subsecuente de la función ventricular. Utilizaron para la identificación de las áreas de interés tanto la escopia convencional, la ecografía intracardiaca, y la navegación no fluoroscópica con el sistema Carto 3 y el uso de catéter de alta densidad Pentarray y de ablación irrigada convencional de 3,5 mm con sensor de contacto Thermocool SmartTouch. Una vez localizadas las áreas de interés potenciales para introducir la aguja con el catéter deflectable en cuestión que incorpora la aguja, la introducen y tatúan el área con contraste diluido, y posteriormente confirman la adecuación de tales áreas con los registros uní y bipolares obtenidos con la propia aguja ya introducida en el área intramural elegida, así como la captura tisular mediante la estimulación a 10V desde la misma para demostrar viabilidad tisular. Utilizan un protocolo de irrigación a través del catéter y de la aguja (por sistemas internos separados), de tal manera que la aguja irriga antes de empezar la ablación (2 ml/min 60 segundos) y también durante la misma a 2 ml/min. Utilizan control de temperatura de 60o hasta un máximo de 50W programables y 120 segundos de aplicación. Si tras la aplicación ya no hay captura, se considera que la lesión ha sido efectiva localmente. Las aplicaciones se detuvieron inmediatamente si tras empezar a bajar la impedancia se observaba aumento de la misma en más de 2-3 ohmios para evitar la formación de trombos.

Se produjeron complicaciones relacionadas directamente con el procedimiento, en 4 pacientes, una de ellas un derrame pericárdico resuelto por punción, un bloqueo AV en una aplicación septal, un hematoma femoral y una dislocación de un cable de seno coronario. Se realizaron 667 aplicaciones con la aguja, 15 de media por paciente, con aplicaciones adicionales con el catéter irrigado convencional en 45% de los casos. Tras un seguimiento medio de 6 meses, se consiguió la abolición de las arritmias en 48% de los pacientes y en un 19% adicional una reducción significativa de las mismas.

Pese a que queda mucho por optimizar en esta nueva forma de ablación con radiofrecuencia, como el mejor protocolo de irrigación que evite la formación de trombos o la disección tisular, o el potencial uso de infusión de alcohol u otros agentes como el gadolinio que aumenten la eficiencia de la radiofrecuencia local, como apunta el editorialista Henry Hsia, entre otros aspectos, los resultados de este trabajo representan un más que certero punto de partida en una línea de investigación prometedora y apasionante.

Stevenson WG te al. Infusion Needle Radiofrequency Ablation for Treatment of Refractory Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2019;73:1413-25.