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¿Influye el tipo de navegador en la incidencia de embolismos cerebrales silentes?

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Estudio que evalúa, en pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de taquicardias auriculares izquierdas, la influencia del sistema de navegación utilizado incluyendo sus catéteres asociados, sobre la incidencia de embolismos cerebrales.

 

La ablación de fibrilación auricular es un tratamiento que se realiza cada año en un mayor número de pacientes, debido a la mayor efectividad en el mantenimiento del ritmo sinusal respecto a los fármacos antiarrítmicos, y  aun perfil de seguridad aceptable y que se ha ido mejorando significativamente con las mejoras tecnológicas añadidas y la amplia experiencia acumulada. Desde el inicio de esta técnica, es bien sabido que una de las potenciales complicaciones es el desarrollo de eventos tromboembólicos, si bien en un porcentaje de pacientes inferior al 1%. Esta complicación se ha minimizado en frecuencia debido a la puesta en marcha de nuevos regímenes de anticoagulación durante el periprocedimiento y el procedimiento en si, así como estrategias puramente técnicas relacionadas con la manipulación de las herramientas del procedimiento, que minimizan tal riesgo. Más adelante, se ha despertado creciente interés en la ocurrencia de embolismos cerebrales silentes relacionados con los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular. En el trabajo inicial de Gaita y colaboradores (Circulation 2010;122:1667), la incidencia de eventos tromboembólicos clínicamente significativos fue del 0,4%, pero de embolias silentes cerebrales fue del 14%. Teniendo en cuenta la información derivada de múltiples estudios con diversas técnicas y regímenes de anticoagulación, la incidencia de lesiones cerebrales silentes tras un procedimiento de ablación puede estar entre el 1,7 y el 38 de los pacientes sometidos a un procedimiento de ablación de fibrilación auricular. Pese a que la mayoría de estas lesiones cerebrales desaparecen meses después, un porcentaje variable persisten, y hasta la fecha desconocemos el significado clínica a largo plazo de las mismas en términos de afectación de funciones neurológicas mayores y menores en los pacientes.  

El trabajo de Nakamura y colaboradores se centra en un aspecto relacionado con lo previamente comentado: tratan de dar luz a la incidencia de lesiones cerebrales relacionadas con procedimientos de ablación de taquicardias auriculares, la gran mayoría secundarias a procedimientos previos de ablación de fibrilación auricular (85%), pero analizando la influencia no sólo del tipo de procedimiento realizado en cuanto al sustrato tratado, sino de las herramientas tecnológicas usadas, fundamentalmente el navegador no fluoroscópico utilizado y su catéter de cartografía de alta densidad asociado. En concreto comparan la incidencia de lesiones cerebrales en pacientes en los que se usó el sistema Carto 3 junto al catéter Pentarray y en pacientes en los que se usó el sistema de navegación Rhythmia junto al catéter Orion. Para la ablación utilizaron catéteres de punta irrigada pero sin fuerza de contacto en el caso de los pacientes del grupo Rhythmia. En el análisis incluyen 59 pacientes en los que en 30 casos se utilizó el Carto 3 y en 29 el Rhythmia. La elección de uno u otro sistema no fue aleatorizada, sino a discreción del operador responsable del caso. Respecto a la anticoagulación, los pacientes que estaban con warfarina no la suspendieron para el procedimiento, y los que tomaban nuevos anticoagulantes o no lo suspendieron o los suspendieron sólo el día del procedimiento con reinicio la mañana siguiente. En todos los casos se utilizó heparinización en el procedimiento para conseguir ACTs de entre 300 y 400 segundos. Además, los pacientes recibieron heparinización contínua hasta la mañana siguiente. Al día siguiente del procedimiento, se realizó un estudio de resonancia magnética cerebral para detectar nuevas lesiones cerebrales silentes isquémicas. No hubo diferencias significativas en las principales variables demográficas, de tipo de cardiopatía, riesgo tromboembólico, número de ablaciones previas en aurícula izquierda o tipo de ablaciones. El tiempo total de procedimiento, tiempo de ablación total, número de taquicardias abordadas y el nivel de anticoagulación alcanzado en el procedimiento, no difirieron entre los grupos de Rhythmia y Carto 3. En el grupo con Rhythmia hubo menos pacientes con reconexión de venas pulmonares, por lo que no hubo que desconectarlas de nuevo. 

En el grupo Rhythmia un paciente sufrió un accidente isquémico transitorio neurológico, ninguno en el grupo Carto 3. El dato fundamental del trabajo es que se observó la ocurrencia de lesiones cerebrales isquémicas silentes en el 59,3% de los pacientes (35 pacientes), siendo la incidencia significativamente superior en el grupo con Rhythmia y catéter Orion (86,2% (78 lesiones en 25 pacientes) versus 33,3% (17 lesiones en 10 pacientes), respectivamente, p<0,001). En un análisis multivariado realizado, se observó que el uso del sistema Rhythmia y la realización de ablación linear en la aurícula izquierda resultaron las únicas variables predictoras independientes significativas para la aparición de tales lesiones cerebrales silentes. 

En 30 de los 35 pacientes con lesiones cerebrales silentes se pudo disponer de un estudio posterior de resonancia de control, realizado a los 49±56 días del procedimiento, observando desaparición del 87,8% de las lesiones, pero persistiendo por tanto el 12,2% de las mismas, sin diferencias entre los grupos. 

Desde luego, la incidencia de lesiones silentes cerebrales es muy superior a la observada en pacientes tras ablación de fibrilación auricular. La necesidad de ablaciones en aurícula izquierda más extensas, con procedimientos más prolongados y ablaciones previas en aurícula izquierda, pudieran estar entre los factores que explican esta mayor incidencia. Importantes limitaciones son el carácter observacional y no aleatorizado del trabajo, o la no inclusión de pacientes tratados con el sistema EnSite Precision y catéter HD Grid como tercer grupo de interés. Obviamente, es lógico pensar que la diferencia entre los grupos en cuanto a la incidencia de lesiones cerebrales es fundamentalmente debida a la diferencia en el catéter de mapeo utilizado con cada sistema (Orion vs. Pentarray) y al uso protector del control de la fuerza de contacto en el caso de los pacientes del grupo Carto 3, si bien el peso de una u otra variable (tipo de catéter de mapeo versus uso o no de control de fuerza de contacto en la ablación) en los resultados obtenidos, es desconocida.           

Nakamura K et al. Impact of the Type of Electroanatomic Mapping System on the Incidence of Cerebral Embolism After Radiofrequency Catheter ablation of Left Atrial Tachycardias. Heart Rhythm 2019; doi: 10.1016/j.hrthm.2019.09.009.