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Redefiniendo el riesgo de ACVA y embolismo en la FA en función de la duración y el CHA2DS2-VASc

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La relación entre una mayor puntuación en la escalaCHA2DS2-VASc y el riesgo de ACVA ha sido claramente establecida en diferentes ensayos y registros, pero la duración de la fibrilación auricular (FA) que confiere un riesgo “suficiente” como para plantear necesidad de anticoagulación oral (ACO) sigue siendo tema de debate. En el presente trabajo los autores muestran el valor añadido de la combinación de ambos factores para mejor estratificar el riesgo de nuestros pacientes. 

La FA es la arritmia más frecuente en adultos e implica una significativa morbilidad, especialmente por el riesgo de eventos tromboembólicos. Los dispositivos electrónicos implantables cardiovasculares (CIED por sus siglas comúnmente extendidas en inglés) pueden detectar la FA con una elevada sensibilidad y especificidad, y tanto la carga como la duración de FA han mostrado asociación con el riesgo de ACVA/ES. Iniciar o no ACO en pacientes con FA detectada a través de un CIED es un dilema frecuente en la práctica clínica, especialmente en pacientes con riesgo intermedio de eventos tromboembólicos. El objetivo del presente trabajo fue evaluar la tasa de ACVA/ES, tanto en pacientes anticoagulados como no anticoagulados, en una amplia cohorte de CIEDs y en función tanto de la carga de FA como los factores de riesgo recogidos en la escala CHA2DS2-VASc.

Combinan los datos de la base electrónica de salud Optum©(2007-2017) de múltiples hospitales en Estados Unidos con la base de datos Medtronic CareLink™ de CIEDs con capacidad de monitorización continua de FA (marcapasos bicamerales y tricamerales, desfibriladores y resincronizadores con electrodo auricular). Como fecha índice definen 6 meses tras el implante del dispositivo, siempre que se dispusiese de, al menos, 1 año de registros electrónicos de salud para ese paciente (obteniendo la puntuación CHA2DS2-VASc de ese mismo registro electrónico previo a dicha fecha índice). Clasifican la carga de FA máxima diaria en: no FA, 6 min-23,5 h y >23,5 h, evaluándola durante los 6 meses previos a la fecha índice. Los ACVA y embolismos sistémicos (ACVA/ES) fueron recogidos tras dicha fecha a partir de los registros electrónicos, con un mínimo de seguimiento de 6 meses. Solo incluyen aquellos pacientes cuyo tratamiento estuviese recogido en la base de datos de salud para evitar errores de asignación en cuanto a tratamiento anticoagulante SI/NO debidos a la ausencia de información. Las mujeres sin otro factor de riesgo en la escala CHA2DS2-VASc fueron asignadas una puntuación de cero. En pacientes con múltiples ACVAs sólo se consideró el primero, y calculan las tasas de ACVA/ES dividiendo el número de eventos entre el número de años de seguimiento. 

Analizando un total de 21768 pacientes portadores de un CIED no anticoagulados (68,6±12,7 años, 63% varones), tanto la mayor duración de FA (p<0,001) como la mayor puntuación CHA2DS2-VASc (P<0,001) se asociaron con el riesgo anual de ACVA/ES. Las tasas se incrementaron desde 0,37 anual (IC 95% 0,29-0,49) con una puntuación de 0 hasta una tasa de 2,55 anual (IC 95% 0,96-6,81) con una puntuación de 9. La misma relación se encontró para la duración de FA, pasando de 0,81 anual (IC 95% 0,74-0,89) en pacientes sin FA a 1.0 anual (IC 95% 1,13-1,82) en aquellos con duraciones entre 6 min-23,5h y, finalmente, 1,43 anual (IC 95% 1,13-1,82) en pacientes con >23,5 h de FA. La tasa de ACVA/ES fue muy baja en CHA2DS2-VASc 0-1 independientemente de la duración de la FA detectada por el dispositivo. El riesgo de ACVA superó el umbral “de acción”, que los autores definen como >1%/año, en CHA2DS2-VASc 2 con >23,5 h de FA, CHA2DS2-VASc 3-4 con > 6 min y en pacientes con CHA2DS2-VASc ≥5 incluso sin FA. 

La combinación de duración de FA y escala CHA2DS2-VASc permitió diferenciar dos grupos con clara diferencia en su riesgo de ACVA/ES. El grupo de bajo riesgo (n=11827) presentó 304 eventos, con una tasa anualizada de 0,72% durante el periodo de seguimiento, mientras que el de alto riesgo (n=7019) presentó 295 eventos, para una tasa anual de 1,71% (p<0,001). En el grupo de pacientes con FA detectada únicamente por el dispositivo (subclínica; n=3653) encontraron una tasa similar de ACVA/ES independientemente del estado de anticoagulación (1,21% anual [IC 95% 0,65-1,78] en pacientes anticoagulados frente a 1,07% anual [IC 95% 0,88-1,26] en los no anticoagulados), probablemente explicable por una puntuación CHA2DS2-VASc promedio mayor en los pacientes anticoagulados (3,1±1,9 vs 2,6±1,8). Analizan también los pacientes con FA ≥6 min con una puntuación CHA2DS2-VASc ≥2 que no estaban anticoagulados, encontrando diferencias significativas con los que sí lo estaban en puntuaciones CHA2DS2-VASc más bajas (3,8 vs 4,6, p<0,001), mayor edad (74,9 vs 73,2, p<0,001) y mayor proporción de mujeres (61% vs 58%, p=0,014).

Durante la discusión los autores revisan los hallazgos de ensayos previos como el MOST, donde episodios de más de 5 min se asociaron con aumento de riesgo de ACVA o muerte, mientras que el TRENDS mostró un aumento de eventos tromboembólicos con una carga superior a 5,5 horas, y un análisis post-hoc del ASSERT encontró aumento de riesgo de ACVA con episodios mayores a 24h, reproducido también en un gran estudio de pacientes portadores de CIEDs en hospitales de Veteranos. Insisten en la idea de que la incorporación de la carga de FA y la escala CHA2DS2-VASc podría ayudar a personalizar las decisiones sobre ACO, especialmente al categorizar mejor los pacientes en base a la carga máxima de FA en cualquier día a lo largo de un periodo de 6 meses. 

Entre las limitaciones, por supuesto, se encuentra el no tratarse de un estudio randomizado, sujeto a potenciales confusores que podrían haber afectado a la decisión de iniciar o no ACO, su carácter retrospectivo y su dependencia en registros médicos y de farmacia/seguros para determinar los eventos clínicos y el estado de anticoagulación. Además, aunque los algoritmos para la detección de FA han sido adecuadamente validados, los episodios no fueron específicamente adjudicados. 

Concluyen que hay una clara interacción entre la duración de FA, detectada a través de un CIED, y la escala CHA2DS2-VASc, que permite estratificar mejor el riesgo de ACVA/ES y puede ser de utilidad para guiar la terapia anticoagulante. 

 

Stroke Risk as a Function of Atrial Fibrillation Duration and CHA2DS2-VASc Score

M. Kaplan et al. Circulation 2019. Published ahead of print DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.119.041303

 

 

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