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Ablación del istmo mitral: ¿mejor el lateral o el septal?

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El presente trabajo compara los resultados de la ablación del istmo mitral, en función de la realización de un abordaje lateral entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo mitral lateral, o bien la realización de una línea entre la vena pulmonar superior derecha y la porción anteroseptal del anillo mitral. 

 Las taquicardias auriculares de la aurícula izquierda se han convertido en un sustrato frecuente de abordaje para ablación en las Unidades de Arritmias por varios motivos. Por una parte, por el aumento de su incidencia, muy en relación con la realización previa de procedimientos de ablación de la fibrilación auricular, y cuyo número continúa creciendo año tras año. La asociación entre ablación previa de fibrilación auricular y el desarrollo de una taquicardia auricular izquierda en el seguimiento, es mayor en pacientes con formas persistentes de la fibrilación auricular, en los que se realizan líneas de ablación y lesiones en áreas auriculares más allá de las venas pulmonares. Pese a que las mejoras tecnológicas y la experiencia acumulada están permitiendo realizar lesiones más continuas y duraderas, las taquicardias auriculares izquierdas continúan siendo un problema clínico relativamente frecuente y relevante. Por otra parte, la ablación suele ser la mejor opción terapéutica de estas taquicardias, debido al frecuente carácter sintomático de las mismas con muy difícil control de la respuesta ventricular, y a la mala respuesta a los fármacos antiarrítmicos ensayables. 

 Aunque los mecanismos y circuitos implicados en estas taquicardias auriculares izquierdas son variados, el tipo más frecuente es el llamado flúter perimitral, taquicardia auricular macrorreentrante alrededor del anillo mitral en sentido horario o antihorario. El trabajo seminal de Jaïs y colaboradores del año 2004, demostró la factibilidad de la ablación del istmo mitral entre la vena pulmonar inferior izquierda y el anillo mitral lateral, con consecución de bloqueo bidireccional de la conducción en un 92% de los casos, si bien con necesidad de realizar aplicaciones epicárdicas adicionales desde el interior del seno coronario en el 68% de los casos. Estudios posteriores han informado tasas significativamente más modestas de éxito, lo que ha llevado a la descripción de otros abordajes para conseguir el bloqueo del istmo mitral, la más aceptada, la realización de una línea de ablación entre la vena pulmonar superior derecha y la porción anteroseptal del istmo mitral.  

 El trabajo de Maheshwari y colaboradores, del grupo de la Universidad de Pennsylvania en Philadelphia, compara de forma retrospectiva, la ablación lateral o septal del istmo mitral en su centro durante un periodo de 2 años en el que han realizado un total de 114 casos. Pese a que algunos trabajos previos han comparado ambos abordajes, ninguno se ha realizado con el uso exclusivo de catéteres con control de fuerza de contacto (más del 80% con Carto 3 y catéteres ThermoCool Smart-Touch). En 78 pacientes se realizó una ablación del istmo mitral septal, y en 36 del istmo mitral lateral, elección basada exclusivamente en preferencias del operador y en la existencia de áreas previas de bajo voltaje en las áreas a abordar. Si se realizaba un abordaje septal pero no conseguía terminar el flúter pese a conseguir bloquear el septo auricular izquierdo, se realizaba ablación en la aurícula derecha en la zona del haz de Bachmann. Si se realizaba ablación del istmo mitral lateral sin conseguir desde endocardio bloqueo de conducción, se realizaba abordaje epicárdico desde el seno coronario. Las técnicas de estimulación diferencial se utilizaron para corroborar en todos los casos la consecución del bloqueo del istmo mitral. No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a sus características generales, toma de fármacos antiarrítmicos o la existencia de una ablación previa de fibrilación auricular (77% aproximadamente) o detalles de la misma, incluida la realización previa de líneas de ablación en el istmo mitral. En los pacientes en los que se hizo abordaje del istmo mitral septal, el porcentaje de áreas de bajo voltaje septales era significativamente superior, lo que obviamente pudo influir en la elección de este abordaje. Se consiguió el bloqueo agudo del istmo bidireccionalmente en el 93,6% de los casos, requiriendo ablación en aurícula derecha adicional en el 6,4% de los casos, y sólo en el 80,6% de los de abordaje lateral (P=0,05), con aplicaciones adicionales en seno coronario en el 58,3% de los pacientes. De 7 pacientes con abordaje inicial lateral con fracaso en conseguir bloqueo, se intentó un abordaje septal en 3, sin éxito en ninguno. Y de los 5 con abordaje septal inicial sin éxito, se abordó el istmo lateral con éxito en 4 de ellos. 

 Se consiguió el bloqueo más rápidamente en los casos septales (25±16 min) que laterales (37±21 min) pese a tener mayor longitud el istmo septal (49 vs. 13 mm). No hubo ninguna complicación en los caso de ablación del istmo lateral, pero hubo dos casos de disfunción del nodo sinusal en los casos de ablación del istmo septal, posiblemente por la lesión de la arteria del nodo sinusal, uno requiriendo marcapasos definitivo. Se aisló la orejuela izquierda de forma inintencionada en 3 casos, en dos con ablación septal y con más del 50% de la línea a ablacionar con escara previa. 

 En el seguimiento a un año, no hubo diferencias en cuanto a la recurrencia de taquicardia auricular izquierda según el abordaje septal o lateral realizado, siendo el fracaso en conseguir el bloqueo del istmo mitral, la única variable del análisis multivariado predictora de recurrencia (HR 6,39, P=0,02). Aquellos con bloqueo agudo de conducción del istmo estuvieron libres de recurrencia en más del 70% de los casos, a diferencia de sólo el 30% en los que no se consiguió el bloqueo agudo.  

 En conclusión, y pese a la necesidad de validar estos resultados, la ablación del istmo septal podría representar la técnica de elección por ser más rápida y más efectiva, si bien en casos con áreas de escara septales amplias, la posibilidad de dañar la función sinusal debiera tenerse presente y tratar de evitarla monitorizando la frecuencia sinusal especialmente al ablacionar cerca de la vena superior derecha, redirigiendo más inferiormente la línea de ablación pero también con cuidado de no lesionar el nodo AV.       

Maheswari A et al. Septal Versus Lateral Mitral Isthmus Ablation for Treatment of Mitral Annular Flutter. J Am Coll Cardiol EP 2019. DOI:10.1016/j.jacep.2019.08.014.