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Predicción de eventos en pacientes con DAI en prevención primaria basada en el electrocardiograma

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Estudio derivado del proyecto EU-CERT-ICD, dirigido a analizar la efectividad contemporánea del desfibrilador implantable en prevención primaria, en el que se utiliza la estimación de la cantidad de escara miocárdica mediante una herramienta automática de análisis electrocardiográfico (puntuación de Selvester), para predecir la ocurrencia de eventos como mortalidad y terapias del desfibrilador.

  El desfibrilador implantable es una terapia bien establecida para reducir la mortalidad en pacientes en alto riesgo de muerte súbita. Los resultados de diversos estudios prospectivos, multicéntricos, y aleatorizados, han sido claves para el establecimiento de las indicaciones actuales de implante de desfibrilador en las actuales guías de práctica clínica. Sin embargo, desde la publicación de tales estudios clínicos, han sido también importantes los progresos farmacológicos, y la comunidad científica cuestiona si tales evidencias de reducción de mortalidad continúan vigentes con el tratamiento farmacológico optimizado vigente en la actualidad. El proyecto europeo EU-CERT-ICD, cuyos resultados principales se han publicado recientemente en European Heart Journal (Zabel M, Eur Heart J 2020; doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa226), confirma los beneficios de reducción de mortalidad del desfibrilador implantable con indicación de prevención primaria, indicación que supone más del 50% de los implantes de desfibrilador en nuestro medio, y que llega a superar al 75% de los implantes de desfibrilador en países como EEUU, Alemania o Italia.

  En los estudios aleatorizados comentados, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es la variable clave que determina la indicación del desfibrilador, y es que a día de hoy dicha variable, sin ser perfecta, es la más estudiada y la menos imperfecta de las disponibles. Es decir, que en realidad, con las indicaciones actuales sólo una cuarta parte de los pacientes presentan beneficios reales por presentar arritmias ventriculares malignas tratables con el desfibrilador, y por contra el 100% de los pacientes están expuestos a las potenciales complicaciones de los dispositivos, incluyendo las terapias inapropiadas. Han sido muchos los intentos de mejorar la estratificación de riesgo de estas poblaciones de pacientes más allá de la fracción de eyección ventricular izquierda, estudiando variables como la turbulencia de la frecuencia cardiaca, la variabilidad de la frecuencia cardiaca, la micro-alternancia de la onda T, los potenciales tardíos, etc, la falta de reproducibilidad de los estudios realizados, así como la necesidad de equipamientos específicos con mediciones que requieren mucho tiempo para ser adquiridas, ha limitado que se hayan adoptado en la práctica clínica habitual.

  Una nueva variable que ha mostrado resultados prometedores a la hora de mejorar la predicción de eventos en pacientes de alto riesgo, es la cuantificación de escara miocárdica mediante estudios de resonancia cardiaca. En un intento de simplificar la cuatificación de la escara miocárdica sin necesidad de tener que hacer una resonancia cardiaca, se ha desarrollado un sistema de puntuación (puntuación de Selvester) basado en el análisis de la morfología del QRS en el electrocardiograma de 12 derivaciones en ritmo basal del paciente, en el que en una cohorte del estudio SCD-HeFT con cerca de 800 pacientes, los sujetos con una puntuación de 0 (no escara miocárdiaca) presentaron una tasa de eventos de arritmias ventriculares malignas en el seguimiento, casi un 50% menor que aquellos con escara (puntuación mayor o igual a 1), incluso tras ajustar por las principales variables clínicas. La puntuación de Selvester, engloba 54 criterios y la máxima puntuación obtenible es 32, de tal manera que cada punto representa un 3% de escara miocárdica en el total de la superficie ventricular izquierda. Se basa en un análisis de amplitud, duración y relación entre ambas, de las ondas Q, R y S, así como del análisis de muescas en el QRS.

  El estudio de Rechlin y colaboradores, es un subestudio del proyecto EU-CERT-ICD, en el que se analiza el valor de la puntuación de Selvester, pero con cuantificación automática al realizar un electrocardiograma digitalizado. Estudian a un total de 1047 pacientes a los que se realizó dicho electrocardiograma previo al implante de un desfibrilador en prevención primaria, y se analizó la capacidad predictiva de eventos de tal puntuación en un seguimiento de 5 años. El 83% fueron varones, la edad media fue de 64 años, un 62% eran isquémicos y algo más de un tercio recibieron un desfibrilador con terapia de resincronización cardiaca. La puntuación media de la puntuación de Selvester fue de 5 (6 en pacientes isquémicos y 3 en no isquémicos), y sólo un 8% presentaron ausencia de escara estimada por este método. El 41% de los pacientes presentaron un QRS ≥130 ms. Hubo diferencias significativas en las características generales de los pacientes con miocardiopatía isquémica y no isquémica, y el estudio no tuvo potencia para detectar diferencias en el análisis de subgrupos por etiología de la cardiopatía.  

  Tras un seguimiento medio de 45 meses, el 15% presentaron choques apropiados, el 8% inapropiados, y el 14% fallecieron, siendo la mortalidad superior de forma significativa en aquellos con QRS mayor de 130 ms (18% vs. 11%). Lo más relevante del estudio es que el cálculo automático de la puntuación de Selvester resultó un predictor significativo de la mayor ocurrencia de muerte (p=0.033), choques apropiados (p=0.006) y choques inapropiadas (p=0.047), pero sólo en los pacientes con un QRS ≥130 ms. En el análisis multivariable realizado, dicha puntuación ≥5 en pacientes con QRS ≥130 ms continuó siendo una variable independiente asociada a una mayor probabilidad de muerte (67% mayor riesgo), de choques apropiados (85% mayor riesgo) y de choques inapropiados (132% mayor riesgo), de forma estadísticamente significativa. El uso de la terapia de resincronización cardiaca no afectó la capacidad predictiva de la puntuación de Selvester. Aproximadamente un 20% de los pacientes estudiados representaron la población de muy alto riesgo, al combinar el QRS ≥130 ms y una puntuación de Selvester ≥5. Las importantes diferencias en las características de los pacientes con QRS ≥130 ms y aquellos con QRS menos prolongado, podrían estar detrás de la falta de predicción observada en los pacientes del segundo grupo. Por ejemplo, los pacientes con QRS ≥130 ms eran de media 5 años mayores, más frecuentemente presentaban clase NYHA III o IV (69% vs. 27%), entre otros.

  Los autores reconocen la necesidad de estudios prospectivos con esta herramienta que validen estos datos, e inciden en que puede ser una herramienta útil a la hora de decantarse a implantar un desfibrilador en pacientes con indicación limítrofe actual, por ejemplo aquellos con fracción de eyección entre 30 y 35%.   

Reichlin T et al. Automated Electrocardiographic Quantification of Myocardial Scar in Patients Undergoing Primary Prevention Implantable Cardioverter Defibrillator Implantation: Association with Mortality and Subsequent Appropriate and Inappropriate Therapies. Heart Rhythm 2020; doi: 10.1016/j.hrthm.2020.05.016.

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