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¿Qué implican las recurrencias precoces tras ablación de fibrilación auricular?

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Subestudio del estudio prospectivo y aleatorizado CIRCA-DOSE en ablación de fibrilación auricular utilizando tecnologías de tercera generación tanto con Crioablación con balón como con catéteres irrigados, en el que se analiza la prevalencia e implicaciones de la aparición de recurrencias precoces tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular. 

   Las recurrencias precoces tras la ablación de la fibrilación auricular son un fenómeno frecuente en relación a cambios mecánicos, inflamatorios y del sistema nerviosos autonómo fruto de las lesiones de ablación, fenómeno observado con las diferentes tecnologías de ablación utilizadas en la práctica clínica. Pese a que muchos pacientes que las presentan, posteriormente en el seguimiento a largo plazo no presentan recurrencias tardías, en otros muchos pacientes la aparición de recurrencias precoces se acompaña también de recurrencias tardías. Diversos estudios han aportado información clínica que ha derivado en que se llegase a considerar que los tres primeros meses tras la ablación representan un periodo de blanqueo en el que las recurrencias no deben considerarse, por no presentar implicaciones pronósticas futuras, especialmente en el caso de la ablación con radiofrecuencia, algo más controvertido en el caso de la crioablación, en la que algunos estudios apuntan a que las recurrencias precoces en tal periodo de blanqueo aumentan el riesgo de recurrencias ulteriores en el seguimiento tardío. Mucha de esta información proviene de estudios observacionales, no diseñados a tal efecto, y con una monitorización de las recurrencias lejos de ser continua.

  El estudio de Steinberg y colaboradores del Estudio CIRCA-DOSE, utilizan la fortaleza del diseño de dicho estudio, un estudio prospectivo y aleatorizado utilizando las últimas generaciones de ablación con radiofrecuencia y crioablación, y con monitorización precisa de las recurrencias de fibrilación auricular al llevar implantado todos los pacientes un holter inyectable, para tratar de dar respuesta al problema de las recurrencias precoces, determinando su verdadera prevalencia y sus implicaciones, así como las potenciales diferencias en función de la tecnología utilizada.  

  El estudio canadiense CIRCA-DOSE, es un estudio realizado en 8 centros experimentados en dicho país, prospectivo y aleatorizado, en el que los autores compararon la ablación con radiofrecuencia con control de fuerza de contacto, y dos regímenes de crioablación con balón de segunda generación, uno con aplicaciones de 4 minutos y otro de 2 minutos, siempre con una aplicación adicional una vez conseguido el aislamiento venoso. Los autores aleatorizaron en una relación 1:1:1 a un total de 346 pacientes (67% hombres, edad media 59 años) con FA paroxística refractaria, mayoritariamente en ausencia de cardiopatía estructural, para un primer procedimiento de ablación de FA con una de las tres estrategias comentadas. Al menos un mes previo al procedimiento, insertaron un holter subcutáneo para cuantificar la carga de FA La ablación con radiofrecuencia la realizaron con sistema de navegación no fluoroscópica Carto 3 y catéteres Thermocool SmartTouch, de Biosense Webster, sin realizar líneas de ablación más allá de las venas pulmonares, y la crioablación se realizó con el catéter balón de segunda generación Arctic Front Advance, de Medtronic, también, sin realizar lesiones adicionales. Se consideró un periodo de blanqueo de 3 meses con posibilidad de administrar fármacos antiarrítmicos en él, pero no después, y se realizó un seguimiento hasta un año tras la ablación. El objetivo primario del análisis principal del estudio fue el tiempo a la primera recurrencia de taquiarritmia auricular de más de 30 segundos, independiente de síntomas, o bien la realización de un segundo procedimiento de ablación. No se encontraron diferencias significativas entre los 3 grupos (p=0,59), al igual que tampoco lo fueron las tasas de complicaciones. Donde sí hubo diferencias, fue en la duración de los procedimientos, mayor con radiofrecuencia, y en el tiempo de radioscopia, mayor con crioablación.

  En el presente subestudio, se consideró recurrencia precoz cualquier recurrencia de más de 30 segundos en holter ECG o ECG de 12 derivaciones  y de 120 segundos en holter inyectable, independientemente de síntomas que ocurrió en los tres primeros meses tras la ablación, y recurrencia tardía las posteriores o la realización de un segundo procedimiento de ablación. En total, el 61% presentaron recurrencias precoces (12 días de media tras la ablación, un cuarto de pacientes con recurrencias sintomáticas), sin diferencias entre aquellos con o sin recurrencias precoces, salvo en una mayor carga arrítmica previa al procedimiento en los que presentaron recurrencias precoces, y una mayor tasa de reconexión aguda de venas pulmonares. Al año de seguimiento, la tasa de pacientes con recurrencias tardías (más allá de 3 meses) totales o sintomáticas, fue significativamente superior en el grupo con recurrencias precoces (60,5% vs 24,6% y 31,6% vs 6,7%, respectivamente), siendo más prococes las recurrencias tardías en los pacientes con recurrencias precoces (5,8 meses vs 11,9 meses), y mayor la carga arrítmica. No hubo diferencias entre los tres grupos aleatorizados respecto a presentar recurrencias tardías en función de si tuvieron o no recurrencias precoces. La tasa de pacientes libres de recurrencias a un año de seguimiento fue del 74% en ausencia de recurrencia precoz y del 60% si hubo recurrencia precoz en el primer mes tras la ablación y sólo del 27,8% si la recurrencia precoz ocurrió en el segundo o tercer mes tras la ablación. Las recurrencias precoces aumentaron el riesgo de recurrencia tardía 4.9, 26.8 y 63.4 veces, en función de que ocurrieran el primer, segundo o tercer mes tras la ablación. Igualmente, a mayor carga arrítmica de las recurrencias precoces, mayor riesgo de recurrencias tardías, y tanto la ocurrencia de recurrencia precoz como la carga arrítmica de las mismas fueron predictores independientes de recurrencia tardía en el análisis multivariable realizado.  

  En resumen, las recurrencias precoces son un fenómeno frecuente (hasta casi dos tercios de los pacientes) tras la ablación de fibrilación auricular, independientemente de la tecnología contemporánea utilizada de última generación, la mayoría asintomáticas y muy precoces. Aquellas que ocurren en los meses 2 y 3 tras la ablación son las asociadas a mayor riesgo de recurrencia tardía. A la vista de los hallazgos observados, los autores plantean la idea de redefinir el periodo de blanqueo y reducirlo a las primeras 5 semanas.     

Steinberg C et al. Prevalence and outcome of early recurrence of atrial tachyarrhythmias in the Cryoballoon vs Irrigated Radiofrequency Catheter Ablation (CIRCA-DOSE) study. Heart Rhythm 2021;18: 1463-1470.