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¿Resincronización cardiaca convencional o estimulación fisiológica?

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Estudio observacional retrospectivo realizado en dos centros experimentados, en el que se comparan los resultados agudos y a largo plazo, en pacientes con indicación de terapia de resincronización cardiaca, de la estimulación biventricular convencional desde seno coronario y ventrículo derecho, con la estimulación fisiológica, bien mediante estimulación hisiana o bien del área de la rama izquierda.

 

Los beneficios de la terapia de resincronización cardiaca en pacientes con disfunción sistólica ventricular izquierda y trastorno de conducción intraventricular, incluso con insuficiencia cardiaca ligera, están fuera de toda duda, y apoyados en diversos estudios multicéntricos, prospectivos y aleatorizados. Igualmente, existe beneficio probado de tal terapia en pacientes con función sistólica incluso sólo ligeramente deprimida pero que requiere estimulación ventricular continua, bien por bloqueo AV o bien por ablación del nodo AV en casos de arritmias auriculares no controlables.

  Pese a los beneficios derivados de la terapia, incluida la mejoría de la supervivencia de los pacientes, hasta un tercio de los mismos no responden a la terapia, e incluso algunos pueden empeorar con la estimulación biventricular. La estimulación fisiológica se plantea en este contexto como una alternativa prometedora a la terapia de resincronización convencional, y se ha observado en algún estudio aleatorizado pequeño (con estimulación hisiana) y en estudios observacionales, que consigue un mayor estrechamiento del QRS, que puede redundar en mejores resultados clínicos a largo plazo. Recientemente, la estimulación fisiológica basada en estimular el área de la rama izquierda, y no específicamente el haz de His, ha cobrado un protagonismo especial, al permitir una mayor tasa de éxito de implante, con menor duración del procedimiento, mejor detección, y unos umbrales de estimulación más bajos, lo que posiblemente va a llevar a posicionarse, si no lo es ya, como la técnica de elección cuando se decide hacer estimulación fisiológica.

  El trabajo de Vijayaraman y colaboradores, describe los resultados a corto y largo plazo de una gran cohorte de pacientes (477, 68% hombres, 72 años de edad y FEVI 26±%, 39% isquémicos, mediana de QRS de 155 ms, bloqueo de rama izquierda en el 52%, 88% recibieron desfibrilador) con indicación estándar de terapia de resincronización cardiaca, provenientes de dos centros norteamericanos, en los que se realizó, o bien estimulación biventricular convencional (219 pacientes) o bien estimulación fisiológica (258 pacientes), mayoritariamente mediante estimulación del área de la rama izquierda. Los grupos resultaron muy semejantes en sus características basales. Se realizó una u otra técnica en función de preferencias del médico implantador o la práctica clínica habitual de cada centro en cada momento. Entre los 247 pacientes con bloqueo de rama izquierda, en 141 se hizo estimulación biventricular y en 106 estimulación fisiológica. El objetivo primario del estudio fue cuantificar el combinado de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca en el seguimiento a largo plazo.

  Se intentó estimulación fisiológica en 239 pacientes, con éxito en el 86%, optando por la estimulación biventricular convencional en aquellos en que falló la técnica. Entre los que se realizó en primera opción estimulación biventricular convencional, la tasa de éxito fue del 75%, en el 25% en que falló se realizó estimulación fisiológica. El seguimiento medio fue de 27±12 meses. La duración de los implantes fue mayor con la estimulación fisiológica (165±47 min vs. 154±32 min, p=0,006), sobre todo por la penalización de los de estimulación hisiana, con mejores umbrales de estimulación izquierda con la estimulación fisiológica, y sin diferencias en la tasa de revisiones quirúrgicas por problemas de los cables 2% vs. 2,7%, en el grupo de estimulación fisiológica y biventricular, respectivamente). De forma relevante, se consiguió un mayor estrechamiento del QRs con la estimulación fisiológica (133±21 ms vs. 152±24 ms, p<0,001).

  El objetivo primario ocurrió más frecuentemente en el grupo de resincronización convencional (38% vs. 28%, HR 1,5; p=0.013), a expensas fundamentalmente de menor tasa de hospitalizaciones, y sin diferencias significativas en la mortalidad. En el análisis multivariable realizado, la estimulación fisiológica resultó variable protectora independiente para el objetivo primario (HR 3,146 (95% IC 2,067-4,789; p<0,001). Además, las diferencias observadas en el objetivo primario fueron incluso superiores en favor de la estimulación fisiológica al analizar por separado los pacientes con bloqueo de rama izquierda. Dentro del grupo con estimulación fisiológica, los resultados fueron comparables para el objetivo primario, para los pacientes con estimulación hisiana o con estimulación del área de la rama izquierda. Igualmente, se observó una mayor mejora de forma significativa, en los parámetros ecocardiográficos evaluados, en el grupo con estimulación fisiológica, siendo aún mayor la diferencia al analizar sólo los pacientes con bloqueo de rama izquierda.  

  Las limitaciones del trabajo, propias de un estudio observacional retrospectivo, son evidentes, pero los resultados son provocadores y demandan la realización de estudios aleatorizados que comparen de forma definitiva la forma de estimulación fisiológica más óptima, que a día de hoy es la del área de la rama izquierda, con la estimulación biventricular convencional. Hasta ese momento, no cabe duda que la estimulación de rama izquierda representa una técnica de rescate de gran valor para aquellos pacientes en que no es posible implantar de forma satisfactoria un cable en el seno coronario o que no responden a la terapia. 

Clinical Outcomes Of Conduction System Pacing Compared To Biventricular Pacing In Patients Requiring Cardiac Resynchronization Therapy. Vijayaraman P et al. Heart Rhythm 2022; doi: 10.1016/j.hrthm.2022.04.023